事務局記入欄＜ドミトリー・伊都協奏館用＞受付番号入居申請書年　月　日九州大学学生寄宿舎管理運営責任者　九州大学理事・副学長　殿申請者（本人氏名）：（フリガナ）性別生年月日男　・　女　（いずれかに　をつける。）年　月　日生貴学の学生寄宿舎に下記のとおり、入居を申請しますので、ご許可くださるようお願いします。入居希望　学生寄宿舎第１希望（いずれかに☑をいれること）記 □ドミトリー１　□ドミトリー２　□ドミトリー３　□伊都協奏館第２希望（いずれかに☑をいれること） □ドミトリー１　□ドミトリー２　□ドミトリー３　□伊都協奏館　□第２希望以下なし第３希望（いずれかに☑をいれること） □ドミトリー１　□ドミトリー２　□ドミトリー３　□伊都協奏館　□第３希望以下なし第４希望（いずれかに☑をいれること） □ドミトリー１　□ドミトリー２　□ドミトリー３　□伊都協奏館　□第４希望以下なし申請者の状況（４月１日現在）入学・在学区分（いずれか１つに☑ いずれか１つに☑を入れ、該当の箇所に必要事項を記入すること。） □ 学部の入試を受験した者 AO入試、２１プロ、帰国子女、前期日程後期日程学部受験番号学科学部学科受験番号写　真　貼　付（上半身・脱帽）（サイズは枠に収まるもの） □ 学部３年次編入、大学院修士課程・専門職大学院入学者、大学院博士（後期）課程入学者・進学者学部（学府）学科（専攻） □ 在学生（４月から学部２年生以上となる学生、大学院（修士・博士等）２年生以上になる学生）学部（学府）学科（専攻）学生番号本人現住所　〒　－電話 e-mail: 保住所　〒　－護者電話　（　－　－　）続柄氏名就父学者母を除く家族同一生計続柄氏名の家就記入例 ○○○　○○○ 族学者（本人４月１日現在）注１　※の箇所は、該当するものに○印を付けてください。注２　事務局記入欄には記入しないでください。注３　個人情報の取扱いについて携帯電話番号年齢職業氏名続柄年収円年齢 17 ※設置者国公立・私立国立国公立・私立国公立・私立国公立・私立国公立・私立 ※学校区分小・中・高・高専専修（高等・専門）・大学九州大学小・中・高・高専専修（高等・専門）・大学小・中・高・高専専修（高等・専門）・大学小・中・高・高専専修（高等・専門）・大学小・中・高・高専専修（高等・専門）・大学 ※通学区分・自宅・自宅外・自宅外・自宅・自宅外・自宅・自宅外・自宅・自宅外・自宅・自宅外事務局記入欄事務局記入欄記載された個人情報は、入居者選考及びそれに伴う連絡のみに使用し、他の目的には一切使用しません。なお、入居申請時に提出された書類等については返却しません。事務局記入欄 □父母・本人以外の所得（　円） □母子・父子世帯（　円） □障害者・要介護世帯（　円） □長期療養者世帯（　円）