学生寮入寮願

写真添付
3.0×2.5cm
学　生　寮　入　寮　願
上半身脱帽
平成　年　月　日
愛知教育大学学生寮に入寮を希望しますので，必要書類を添付の上「学生寮入寮願」を提出します。
女子のみ(入寮を希望する棟に○をつけてください)：　C,D,E棟　・　F棟
整理番号または学籍番号
ふりがな
氏
男
・
女
名
所属(入学後)
生年月日
〒
年　月　日
〒
家族住所
本人住所
Ｔｅｌ（　）　－
Ｔｅｌ（　）　－
本人携帯電話番号　・　アドレス
入寮を
希望す
る理由
－　－
区　間
通学区分
Ａ
交通機関
利用区間
家
族
住
所
か
ら
大
学
ま
で
Ｂ
徒歩区間
所　要　時　間
～
時間　分　～
時間　分　～
時間　分　～
時間　分　～
時間　分　乗換駅
Ｃ
乗換時間
時間　分　時間　分　Ｄ　所要時間合計（Ｄ＝Ａ＋Ｂ＋Ｃ）
（特殊事情）
続柄
氏　名
年　齢
職業等
在職年数
給与所得
父
就
家学
母
族者
及
を ※　父又は母　死亡・生別・離職等の場合　その年月（　年　月）　び
除
所
く
得
家
主別族
た居
る者
家に
計×
支支
持持
者者
にに
○○
続柄
就
氏　名
在学学校名
年　齢
合計
千円
千円
千円
千円
千円
千円
千円
千円
千円
千円
千円
千円
千円
千円
千円
学年
通学別
立
自宅　・　自宅外
学
立
自宅　・　自宅外
者
立
自宅　・　自宅外
立
自宅　・　自宅外
大学の
認定評価
本人
（出身校）
給与以外の所得
総所得金額　千円
判
定
基準額（　人）　千円
居室番号
可・否・保留
添付書類
備考
入学料免除・徴収猶予・授業料免除申請　(　あり　・　なし　)　*どちらかに○をつけてください。

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