（様式 19） № 選 挙 運 動 費 用 収 支 報 告 書 １ 平成 28 年 4 月 10 日執行 御前崎市議会議員選挙 収支報告書には、 ２ 公職の候補者 住 所 御前崎市池新田１番地の１ 氏 名 御 前 太 郎 領収書の写しを添付すること ３ 平成 ２８ 年 ○ 月 ○○ 日 から 平成 ２８ 年 △ 月 △△ 日 まで （第 １ 回分） ４ 収入の部 月 日 寄 金額又は 見 種 別 積 額 円 住所又は主たる 事務所の所在地 附 し た 氏名又は 団 体 名 者 職 業 その他 収 入 金銭以外の寄附 及びその他の収 入の見積の根拠 備 考 自己資金 ○ 月 ○ 日 500,000 ○ 月 ○ 日 50,000 寄 附 ○○市××0-0 ○ ○ ○ ○ 会 社 員 ○ 月 ○ 日 70,000 〃 ○○市××0-0 ○ ○ ○ ○ 不 動 産 業 1 日 10,000 円 労務無償提供 ×7 日間 № 月 寄 金額又は 日 見 種 別 積 額 円 寄 附 計 その他の収入 500,000 620,000 計 寄 120,000 附 前 回 その他の収入 計 計 寄 附 120,000 総 その他の収入 500,000 額 総 計 620,000 住所又は主たる 事務所の所在地 附 し た 氏名又は 団 体 名 者 職 業 金銭以外の寄附 及びその他の収 入の見積の根拠 備 考 № ５ 支出の部 月 日 支 出 を 受 け た 者 金額又は 見 区 分 積 額 支出の目的 住所又は主たる 事務所の所在地 氏名又は 団 体 名 職 業 金銭以外の 支出の見積 の根拠 備 考 円 １ 人 件 費 ○ 月 ○ 日 70,000 選挙運動 人 件 費 ○○市××0-0 ○ ○ ○ ○ 農 業 ○ 月 ○ 日 70,000 〃 〃 ○○市××0-0 ○ ○ ○ ○ 不動産業 計（２件） 140,000 事務所 ○○市××0-0 借上料 ○ ○ ○ ○ 不動産業 ○ 月 ○ 日 個人演説会 ○○市××0-0 10,000 円 選挙運動 会場借上料 ○ ○ 会 館 （ 小 計 ） 10,000 計（３件） 110,000 ２ 家 屋 費 イ 選挙事務所費 ○ 月 ○ 日 100,000 （ 小 計 ） 100,000 選挙運動 ロ 集合会場費 4/3∼9 労務無償提供 1 日 10,000×7 日 4/3∼9 № 月 日 金額又は 見 積 額 支 出 を 受 け た 者 区 分 支出の目的 金銭以外の 支出の見積 の根拠 備 考 住所又は主たる 事務所の所在地 氏名又は 団 体 名 ○○市××0-0 ○○電話局 立候補 ポスター ○○市××0-0 準 備 印 刷 代 ○○印刷㈱ 100 枚 1枚 職 業 ３ 通 信 費 ○ 月 ○ 日 50,000 計（１件） 50,000 選挙運動 電 話 料 ４ 交 通 費 計（０件） 0 ５ 印 刷 費 ○ 月 ○ 日 100,000 計（１件） 100,000 ６ 広 告 費 ○ 月 ○ 日 10,000 円 選挙運動 計（１件） 10,000 立 看 板 ○○市××0-0 ○ ○ 商 事 用 紙 代 ○○市××0-0 ○ ○ 商 店 ７ 文 具 費 ○ 月 ○ 日 5,000 立候補 準 備 № 月 日 金額又は 見 積 額 ○ 月 ○ 日 5,000 計（２件） 10,000 支 出 を 受 け た 者 区 分 支出の目的 住所又は主たる 事務所の所在地 氏名又は 団 体 名 立候補 準 備 筆記具 外 ○○市××0-0 ○ ○ 商 店 茶・菓子 ○○市××0-0 スーパー○○ 運 動 員 ○○市××0-0 弁 当 代 ○ ○ 食 堂 職 業 金銭以外の 支出の見積 の根拠 備 考 ８ 食 糧 費 ○ 月 ○ 日 20,000 選挙運動 ○ 月 ○ 日 105,000 〃 計（２件） 110,000 ９ 休 泊 費 計（０件） 10 雑 0 費 ○ 月 ○ 日 30,000 選挙運動 電 気 代 ○○市××0-0 ○○電力㈱ ○ 月 ○ 日 20,000 〃 水 道 代 ○○市××0-0 御 前 崎 市 計（１件） 50,000 1000 円× 15×7 日 № 立候補準備の ための支出 選挙運動の 計 ための支出 計 110,000 485,000 595,000 立候補準備の 前 ための支出 選挙運動の 回 ための支出 計 計 立候補準備の 総 ための支出 選挙運動の ための支出 額 総 計 110,000 485,000 595,000 この報告書は、公職選挙法の規定に従って作製したものであって、真実に相違ありません。 平成 ２８ 年 ○ 月 ○○ 日 出納責任者 備考 １ 住 所 御前崎市白羽１番地の２ 氏 海 田 四 郎 名 印 ○ 収入の部においては、一件 1 万円を超えるものについては各件ごとに記載し、一件 1 万円以下のものについては種別ごとに各収入日における合計額 を一欄に記載するものとする。なお、寄附については、一件 1 万円以下のものについても必要に応じて各件ごとに記載してさしつかえない。 ２ 収入の部中「種別」欄には、寄付金、その他の収入の区別を記入する。 ３ 支出の部中「区分」欄には、立候補準備のために支出した費用と選挙運動のために支出した費用との区別を明記するものとする。 ４ 精算届後の報告にあっては、「収入の部」「支出の部」ともに前回報告した金額をあわせて総額の欄に記載するものとする。 ５ 収入の部の記載については第 30 号様式収入簿の備考中 2 から 6 までの例により、支出の部の記載については同様式支出簿の備考中 3 から 8 までの例 によるものとする。
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