領収書等を徴し難い事情があった支出の明細書 支出の年月日 当該支出の金額 区 分 支 出 の 目 的 領収書その他の支出を証すべき書面を徴し難かった事情 円 １ 平成２７年４月２６日執行 ２ 公職の候補者 山形市議会議員選挙 住 所 氏 名 ３ 出納責任者 住 所 氏 名 備 考 １ 「区分」の欄には、立候補準備のために要した費用及び選挙運動のために支出した費用の区別を明記するものとする。 ２ 「支出の目的」の欄は、出納責任者により必要と認める事項を記載するものとする。 ３ 金融機関の振込みを領収書の代わりとする場合には、この様式に記載の上、金融機関の振込みの写しを添付すること。 選 挙 運 動 費 用 収 支 報 告 書 １ 平成２７年４月２６日執行 ２ 公職の候補者 山形市議会議員選挙 住 所 氏 名 ３ 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 日 金額又は見積額 （第 ４ 回分） 収入の部 月 種 別 寄 附 を 住所又は主たる事務所の所在地 し た 者 氏名又は団体名 職 業 金銭以外の寄附 及びその他の収 入見積の根拠 備 考 円 №１ 寄 計 附 その他の収入 計 前 寄 回 その他の収入 計 計 寄 附 附 総 その他の収入 額 総 計 №２ ５ 支出の部 月 日 金額又は見積額 区 分 支出の目的 支 出 を 住所又は主たる事務所の所在地 受 け た 者 氏名又は団体名 職 業 金銭以外の 支出の見積 の 根 拠 備 考 円 №１ №２ №３ №４ 金額又は見積額 区 分 支出の目的 支 出 を 受 住所又は主たる事務所の所在地 け た 者 氏名又は団体名 職 業 金銭以外の 支出の見積 の 根 拠 備 立候補準備 の為の支出 選挙運動 計 の為の支出 計 立候補準備 の為の支出 選挙運動 回 の為の支出 前 計 計 立候補準備 総 の為の支出 選挙運動 の為の支出 額 総 計 この報告書は、公職選挙法の規定に従って作製したものであって、事実に相違ありません。 平成 年 月 日 出納責任者 住所 氏名 印 ○ 考 備 考 １ 収入の部においては、一件１万円を超えるものについては各件ごとに記載し、一件１万円以下のものについては種別ごとに各収人日 における合計額を一欄に記載するものとする。 なお、寄附については、一件１万円以下のものについても必要に応じて各件ごとに記載してさしつかえない。 ２ 収入の部中「種別」欄には、寄附金，その他の収入の区別を明記すること。 ３ 支出の部中「区分」の欄には、立候補準備のために支出した費用と選挙運動のために支出した費用との区別を明記すること。 ４ 精算届後の報告書によっては、「収入の部」「支出の部」ともに前回報告した金額をあわせて総額の欄に記載すること。
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