（公財）建築技術教育普及センター業務部業務第一課行き ＦＡＸ番号：０３－６２６１－３３２１ 建築士試験 受験申込書記載事項変更届 及び 試験地変更願申請書 申請日：平成 試験の種類 （対象となる右記の試験に○をつけて下さい） 一 級 ・ 二 級 年 ・ 月 木 日 造 受験番号（不明な場合は未記入） ふりがな（ ） 氏名（申込時の氏名・ふりがなを記入） 生 年 月 平成 昭和 日 年 月 日 変更する内容について、□に印（レ点）をし、変更前後の内容を記入して下さい。 変更内容 変更前 変更後 ふりがな（ ） □氏 名 〒 〒 □住所地 (現住所) □本籍地 （二級・木造受験 申込者が記入） □その他 □試験地 (右記試験区分・書類 の番号を○で囲む) 試験区分：１．「学科の試験から（学科と製図の双方の変更） 」・２．「設計製図の試験のみ」 書類：１．移動先の住民票・２．異動の辞令の写し・３．その他（ 上記試験区分において、書類（変更事由を証する書類）を添えて試験地変更を申請します。 ） 注意事項 １．氏名の変更の場合、変更後には必ずふりがなを記入して下さい。また、変更届と併せて「戸籍抄本又は謄本（抄本・ 謄本に代わる個人事項証明書又は全部事項証明書でも可） 」を郵便で送付して下さい。 （ 「インターネットによる受付」 において氏名の入力を誤り修正したい場合には身分証明書の写し等確認できるものを必ず提出して下さい。 ） ２．住所地（現住所）の変更の場合、都道府県名から記入し、郵便番号も必ず記入して下さい。 ３．本籍地の変更の場合、都道府県名までの記入でお願いします。 （市区町村以下の記入は不要）なお、一級建築士試 験の受験申込者は本籍地の変更届は不要です。 ４．受験申込時の記載又は入力内容に誤りがあり、変更が生じる場合（生年月日、性別等）は、その他の欄に分かるよ う記入して下さい。 ５－１．試験地変更願の申請を行う場合、試験区分の番号を○で囲み、変更事由を証する書類を必ず提出して下さい。 書類が提出できない場合、試験地変更を認めません。また、必ず郵送で申請して下さい。 ５－２．受験票が届いた後の「設計製図の試験」の試験地変更願については、「①受験票の写し」、「②試験地変更通知 書送付用封筒」（大きさは定形で、所要の切手〔普通郵便は 82 円、速達郵便は 362 円、簡易書留郵便は 392 円、 速達＋簡易書留郵便は 672 円〕を貼った宛先明記のもの）を併せて送付して下さい。 （「設計製図の試験のみ」 の受験申込者で、学科の試験地変更が可能な時期までに申請する場合は、変更する設計製図の試験場を明記す る受験票を送付します。） ６．住所地、本籍地、その他の変更の場合はＦＡＸでの申請を可能としますが、氏名及び試験地の変更の場合は必ず郵 送でお送り下さい。郵送の際の封筒の表には試験の種類（一級・二級・木造）を明記のうえ「受験申込書記載事項 変更届」「試験地変更願」と申請する内容を明記して下さい。 送付先住所：〒１０２－００９４ 東京都千代田区紀尾井町３－６紀尾井町パークビル （公財）建築技術教育普及センター業務部業務第一課宛て
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