平成２８年２月２２日 対象者の皆様へ 公立学校共済組合島根支部 特 定 保 健 指 導 の ご 案 内 年々増加する脳卒中、心筋梗塞、糖尿病等の生活習慣病の予防を目的として、平成２０年４月１日から「高 齢者の医療の確保に関する法律」が施行され、当共済組合では、４０歳から７５歳の誕生日を迎える組合員 及び被扶養者の方々を対象として、特定健康診査及び特定保健指導を実施しています。 先に受診いただいた特定健康診査（組合員は人間ドック又は定期健康診断）の結果により、特定保健指導 （動機づけ支援、積極的支援）の対象となった方々にこのご案内をお送りしています。 当支部では、特定保健指導で実績がある島根県栄養士会に特定保健指導とその利用勧奨業務を委託してい ます。 特定保健指導は、メタボリックシンドローム（内臓脂肪症候群）に着目して、保健師、看護師、管理栄養 士等が生活習慣の改善をサポートするプログラムです。このご案内を受け取られた方は生活習慣病発症のリ スクが高い方です。今回のご案内を「生活習慣病を発症させないためのよい機会」として捉えていただき、 特定保健指導をぜひご利用ください。 記 １ 特定保健指導対象者となる基準 下記の条件により積極的支援と動機付け支援に分けられます。 腹囲やＢＭＩがこの表に該当し、さらに追加リスクや喫煙歴の該当がある場合に対象者となります。 腹囲 ≧８５㎝（男性） ≧９０㎝（女性） 追加リスク ①血糖②脂質③血圧 ２つ以上該当 １つ該当 ３つ該当 上記以外で ＢＭＩ≧２５ ２つ該当 ④喫煙歴 問わない あり なし 問わない あり なし 対象 ４０歳～６４歳 ６５歳～７４歳 積極的 動機付け 支援 支援 積極的 支援 動機付け 支援 １つ該当 追加リスク ２ ①血糖 空腹時血糖 100 ㎎/dl 以上、または HbA1c5.6%以上 ②脂質 中性脂肪 150 ㎎/dl 以上、または HDL コレステロール 40 ㎎/dl 未満 ③血圧 収縮期の血圧 130 ㎜ Hg 以上、または拡張期の血圧８５㎜ Hg 以上 利用方法 当支部から利用券を配付（この文書に同封）させていただきます。 記載されている氏名、生年月日等に誤りがないか確認してください。 同封の「特定保健指導利用申込書」を島根県栄養士会へＦＡＸしていただきますと、担当の管理栄養士 から日程調整等の連絡をさせていただきます。 ＦＡＸでの申し込みがなかった方については、平成２８年３月８日以降、島根県栄養士会のスタッフか ら、所属所の電話番号に特定保健指導についてのご案内のお電話をさせていただきます。（特定保健指導 の概要について説明させていただきます。 ） ※ 利用を希望される場合には、お電話で日程・会場の調整をさせていただきます。 個別訪問による特定保健指導を希望しない場合は、契約健診機関で利用していただくこともできます。 契約健診機関は、当共済組合のホームページ（http://www.kouritu.go.jp/shimane/）でご案内しています。ご利 用の際は、健診機関に事前にご予約の上、利用券、健診結果及び組合員証をご持参ください。 裏面へ続きます ３ 利用勧奨電話について 所属所以外の電話番号に連絡希望の方や、電話がかかってくる時間帯に希望がある方は、同封の「連絡 先等変更届」により平成２８年３月３日までにご連絡ください。 ４ 利用に際して （１） 有効期限（平成２８年４月３０日）までに初回面接を受けてください。 （２） ご利用の際は、 「利用券」 ・ 「組合員証」 ・ 「生活習慣アンケート」 ・ 「個人情報取り扱い同意書」を提 出してください。 （３） 平成２７年度は無料（自己負担なし）で利用していただくことができます。 （平成２８年度は未定 です。） ５ 利用券の返送等について （１） 現在「血圧を下げる薬」、「血糖を下げる薬又はインスリン注射」、「コレステロール・中性脂肪を 下げる薬」を服薬中の方は、特定保健指導の対象になりませんので、同封の「特定保健指導利用券 返送状」（以下「返送状」）の項番「１」～「３」のいずれかに必要事項を記入し、利用券と併せて 当支部へご返送ください。 （２） 組合員資格又は被扶養者資格を既に喪失しているにも係わらず、行き違いで利用券等がお手元に 届いた場合は、返送状の項番「４」に○を付け、利用券とともに当支部へご返送ください。 資格喪失日以後は特定保健指導の初回面接を利用することができません。 ６ 服務の取扱い（一般組合員本人のみ） 面接指導を受けるために必要な時間について、教育庁、県の教育機関及び県立学校の教職員は「職務に 専念する義務の特例に関する条例」の規定に基づき職務専念義務の免除が認められます。 なお、県費負担教職員についても同様の取扱いとされるよう、島根県教育長から市町村教育委員会教育 長あて依頼してあります。 ７ 個人情報の取扱い 当共済組合が保有する個人情報は、特定保健指導を実施するのに必要な範囲内で利用し、公立学校共済 組合個人情報保護規程（平成５年１２月１７日制定）、個人情報保護方針（平成１７年３月１６日制定）、 個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）その他関係法令を遵守し、厳重に管理します。 なお、結果については、個人を特定する項目を削除した上で、検査数値を統計的に使用する場合があり ますので、あらかじめご了承ください。 ８ 前年度以前に利用され、再度指導対象者となられた方へ 特定保健指導の対象となるかどうかは、当年度の健診結果のみを上記の基準に照らし合わせて判断して おり、前年以前の結果や改善状況等が考慮されているものではありません。しかし、委託先である島根県 栄養士会においては、経年における健診結果の推移を参考にしながら現時点で最適な特定保健指導のプロ グラムを構築した上での指導が可能とのことですのでぜひご利用ください。 ９ その他 特定健康診査、特定保健指導について、当共済組合のホームページ（http://www.kouritu.go.jp/shimane/） において紹介していますので、併せてご覧ください。 公立学校共済組合島根支部 〒６９０－８５０２ 業務部門 松江市殿町１番地 TEL ０８５２－２２－６６１５ URL http://www.kouritu.go.jp/shimane/ 特定保健指導利用券返送状 該当箇所に「○」 チェック 項番 事 由 血圧を下げる薬を服用しているため １ 薬剤名（ ） 血糖を下げる薬を服用又はインスリン注射をしているため ２ 薬剤名（ ） コレステロール・中性脂肪を下げる薬を服用しているため ３ 薬剤名（ ４ ） 公立学校共済組合の組合員資格又は被扶養者資格を喪失したため その他 ５ 事 由（ ） 上記要件に該当するため、 「特定保健指導利用券」を返送します。 公立学校共済組合島根支部長 様 平成 組 合 員 証 記 号 番 号 特定保健指導 対象者氏名 ※ 公立島根 ㊞ 必ず、お名前等を記入の上、御印鑑を押印してください。 年 月 日 公益社団法人 島根県栄養士会 松江市春日町６１５番地 ℡ ０８５２（２７）６６７４ Fax ０８５２（２７）８９８７ ホームページ http://www2.ocn.ne.jp/~eiyousi/ Ｅーmail [email protected] 忙しい方も マイペー スで取り 組めます 問題点を 指摘する プログラム ではありま せん 利用者の ９８％が 最後まで プログラム を終了 「肥満」 「高血圧」 「高血糖」 「脂質異常」 等を改善 専門研修 を修了し た管理栄 養士が対 応します 主役はあなた自身！！！将来のためにご自分の健康を大切に！！！ 「健康サポートプログラム」は予防医学の視点に立ち、現在の生活習慣を見 直すプログラムです。 管理栄養士が個人にあった健康づくりをサポートします。 【ご利用資格】 この案内を受けられ、現在公立学校共済組合島根支部の組合員及び被扶養者の方 で健康診査の結果から生活習慣の改善が必要と思われる方に限定してご案内をお 送りしています。 現在服薬中の方（高血圧、糖尿病、脂質異常症）は、本ご案内を受け取られても ご利用いただけません。 【面接日までの流れ】 この通知が届いた方に対して島根県栄養 士会より、お電話を差し上げます。 参加希望をお伝えください。 参加を希望された場合、初回面接の日 程、会場の調整をいたします。 ご都合をお教えください。 初回 面接 決定 このあとはレベルによって違います。 【「動機付け支援」の場合】 ６ヶ月経過後 電話による 評価 個別面接に よる支援 （４０分～１時間） 【「積極的支援」の場合】 個別面接に よる支援 （４０分～１時間） （約２０分） １ヶ月経過後 電話による 支援 （約５分） ２ヶ月経過後 個別面接に よる支援 ３ヶ月経過後 電話による 支援 （約３０分） （約５分） ４ヶ月経過後 電話による 支援 （約１５分） ６ヶ月経過後 個別面接による 評価 （約４０分） 【支援内容】 生活習慣の改善に向けた取り組みを無理なく自主的・継続的に 行っていただくため、実践可能な目標を一緒に考えます。 行動に移すことの必要性を実感できるようにサポートします。 690-0877 615 取り組みに対しての励ましを行います。 FAX URL http://www2.ocn.ne.jp/ ^eiyousi/ Email [email protected] 【費用】 無料（公立学校共済組合が負担します） 急なキャンセル等に伴う費用についても公立学校共済組合の負 担となりますので、都合が悪くなった場合は早めに連絡いただ きますようお願いします。 生活習慣アンケート 名前（ ） の部分に回答をお願いします 【体重変化について】 ◇20歳の頃の体重は 現在と比較して 増 ㎏ 減 ㎏ 変化なし 【生活習慣について】 質問内容 食生活について 人と比べて食べるのが早い はい いいえ お腹いっぱいになるまで食べることが多い はい いいえ 欠食することがある はい いいえ 単品メニューが多い はい いいえ 夜9時以降に食べることが多い はい いいえ 漬物以外の野菜を毎食食べる はい いいえ 菓子類をほぼ毎日食べる はい いいえ 菓子パンを食べることが多い はい いいえ 砂糖入り飲み物、ジュース、スポーツドリン ク、栄養ドリンクをよく飲む はい いいえ 油っこいものはものは好きですか はい いいえ 漬物、梅干しをよく食べる はい いいえ 醤油、ソースなどをよく使う はい いいえ 魚料理よりも肉料理が多い はい いいえ 外食・レトルト・インスタント食が多い はい いいえ 喫煙について 聞き取り欄 はい 具体的に・種類 頻度 いいえ （ ） （週 回） （ ） （週 回） 1日30分以上早足で歩きますか はい いいえ 運動、スポーツはしていますか 「はい」の方 はい アルコールを飲む習慣がありますか 運動習慣について 解答欄 タバコを吸っている はい 具体的に・種目 頻度 いいえ （ ） （週 回） （ ） （週 回） いいえ １日 本 夜更かしや朝寝坊が多い はい いいえ 強いストレスを感じる事がありますか はい いいえ その他 【生活習慣を改善するにあたって、現在の気持ちはどれですか】 当てはまるものに○をつけて下さい 関心はない 改善しなくてはいけないと思うが、実行できない 今すぐにでも実行したい 改善を実行しはじめた（６か月未満） 改善を実行している（６か月以上） 公益社団法人 島根県栄養士会 公益社団法人島根県栄養士会 個人情報取り扱い同意書 今回ご利用いただく保健指導では適切なアドバイスを行う為に、お名前やご連絡先に加えて「健診結果などの健康 に関する情報」をお伺いすることが必要となります。これらの大切な情報につきましては個人情報保護の関係法令 に基づき、利用目的をあらかじめ明確に限定し、ご説明をすることが求められております。つきましては本紙をお読 みいただき、ご理解の上でご署名くださいますようお願い申し上げます。 保健指導を行うに当たりまして、関係法令、各種ガイドライン等を遵守し、万全の体制のもと下記のとおりお取り 扱いいたします。 「個人情報のお取り扱いについて」 １．お取り扱いする個人情報の内容 ①『連絡先の確認について』に記載の事項 （例）氏名、フリガナ、住所、電話番号 ②面談、電話、書面による支援中にお伺いする事項 （例）生活習慣、病歴、行動目標、実施状況 ③主催者（自治体・健保組合などの保険者）より委託契約に基づきご提供いただく事項 （例）健康診査結果 利用券記載情報 ２．個人情報の利用目的について ご提供いただく個人情報の利用目的は以下のとおりです。 ・保健指導における面談・手紙・電話等による支援 ・支援を行うための準備・連絡・調整 ・支援結果の主催者への報告 ・特定保健指導を効果的に行うための手法や評価についての検討 ３．個人情報の利用について ご提供いただいた個人情報は、上記利用目的に必要な範囲内でのみ利用させていただきます。 それ以外の目的に利用することは一切ございません。 特定保健指導を効果的に行うための手法や評価についての検討については、得られた情報を個人が特定 できない データで統計的に集計し、結果は（公益社団法人）島根県栄養士会での会議・研修のほか、事務 説明資料、学術的な研究集会で報告させていただきます。 個人情報保護法に基づき、プライバシーの保護には十分配慮いたします。 ４．個人情報の訂正等 お預かりした個人情報についての訂正、削除、開示、利用停止等のご要望あるいは苦情・ご相談は下記の 「公益社団法人島根県栄養士会」にご連絡ください。ご本人であることを確認させていただいた上で、委託 元との契約及び関係法令等に従ってお応えいたします。 ５．当会の個人情報に関する取り扱いに同意いただけない場合 ご同意いただけないと、保健指導（面談・手紙・電話等）を受けていただくことができなくなることがあります。 なお、同意しがたい項目がある際には、その旨をお申し出ください。また、同意いただいた後でも個別の項目 について不同意の表明をすることが可能です。 ○相談窓口 公益社団法人島根県栄養士会 個人情報保護管理責任者 会長 理事 山 本 綏津子 野 津 秀 美 （連絡先） 090-8479-8022 ※ご不明な点やご質問がございましたら前もって「個人情報相談窓口」へお電話くださいますよう、お願い申し上げます。 <ご署名欄> 下記「個人情報のお取り扱いについて」の説明を読み、同意いたしました。 フリガナ 氏 平成 年 月 日 名: 2014.10 【連絡先等変更届】 公立学校共済組合島根支部 島根支部ＦＡＸ番号 0852-31-9631（添書不要） 公立学校共済組合島根支部 特定保健指導担当あて 特定保健指導の利用勧奨電話について下記のとおり希望いたします。 平成 年 月 日 所属所 （組合員勤務先） フリガナ 氏 組合員 証番号 名 希 望 内 容 希望する （ ） ― （自宅・携帯） 連絡先 所属所の電話番号以外に電話をしてほしい場合に記入してください。 電話可能な 時間帯 時 ～ 時 時 ～ 時 時間の指定がなければ記入の必要はありません。 ※ 期限までに本書の提出がなかった場合、基本的には平日の勤務時間帯に所属所の電話番 号あてにお電話させていただきます。 ※ 特定保健指導の概要について知っていただくことも目的の一つとしております。一度は 電話を受けていただきますようお願いいたします。 （郵送の場合の送付先） 〒690-8502 松江市殿町１番地 教育庁福利課内 公立学校共済組合島根支部 特定保健指導担当あて 届出期限 平成２８年３月３日（必着） 【特定保健指導 利用申込書】 （公社）島根県栄養士会 （公社）島根県栄養士会ＦＡⅩ番号 ０８５２ （２７） ８９８７（添書不要） 特定保健指導担当あて 送信日 年 月 日 フリガナ 氏名 区分 性別 男 ・ 女 年齢 歳 ☐積極的支援 ☐動機付け支援 勤務先 （ ） － － 第一希望 ☐自宅 ☐勤務先 ☐携帯 電話可能な時間帯 時～ 時 連絡先 電話 （ ） － － 第二希望 ☐自宅 ☐勤務先 ☐携帯 電話可能な時間帯 時～ 時 （ ） － － 第三希望 ☐自宅 ☐勤務先 ☐携帯 電話可能な時間帯 時～ 時 連絡先FAX ☐自宅 ☐勤務先 （ ） － － ※勤務先以外の電話番号も必ず記入して下さい。 面接希望日時 （３月７日以降をご指定ください） 希望面接会場 施設名 部屋名 第一希望 年 月 日 時 分 初回面接 第二希望 希望日時 年 月 日 時 分 第三希望 年 月 日 時 分 ※ご希望に添えない場合は担当管理栄養士より電話いたします。 決定通知書連絡希望方法 方法 番号もしくは住所 ☐電話 （ ） － － □ＦAX ☐自宅 ☐勤務先 ☐携帯 電話可能な時間帯 時～ 時 〒 □郵送 （郵送の場合の送付先） 〒６９０－０８７７ 島根県松江市春日町６１５番地 公益社団法人 島根県栄養士会 特定保健指導担当あて ℡ 0852－６７－１６３６ 栄養士会記入欄
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