秋月中３年 第３号 平成２７年５月８日 ３年生保護者様 周南市立秋月中学校 校長 道 上 収 修学旅行事前健康調査について ２泊３日の修学旅行が、より有意義なものとなるよう健康管理のための事前調査をしたいと思います。 つきましては、ご記入され、５月１５日（金）までに担任に提出されますようお願いいたします。 現在、けがや病気をしていますか？ １ ★「はい」の場合→どんな状態ですか？ は い・いいえ 現在、服薬中の薬がありますか？ ２ ★「はい」の場合→どんな状態ですか？ は い・いいえ 夜中に起こす必要がありますか？（トイレ等） ３ ★「はい」の場合→何時頃に起こせばよいですか？ は い・いいえ 時頃 ★ その他、気になることや伝えておきたいことがありましたら、お書きください。 ※なお、記入しにくいことがありましたら、直接担任の方にご連絡ください。 修学旅行中の緊急連絡先 修学旅行中の緊急連絡先（必ず連絡がつくところをご記入ください） 中の緊急連絡先 昼間 ☎ （勤務先・自宅・携帯電話） いずれかに○を つけてください。 夜間 ☎ （勤務先・自宅・携帯電話） 年 組 番 氏名 保護者名
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