東京藝術大学公開講座（応用音楽学研究室） 事前調査書 記入日 2016 年 月 日 部外㊙ ふりがな お子様の氏名 ／ 性別 ／ 生年月日 ／ 年齢 身長 ／ 年 体重 月 m 日 cm 男 ・ 女 ／ ／ 歳 kg ふりがな 保護者名 （ 住所 歳） 続柄（ ） 〒 電話番号 （ ） ＠ ＠ E-mail アドレス 学校、療育機関等の名称 （在籍・通所しているもの） 所在地 〒 （以下、差し支えのない範囲で、できるだけ具体的にお答えください） 障害の診断名 （経過観察中の場合は、 現況を記してください） その他の現病歴 てんかん等の 発作はありますか ない ある （ 時期 （ おおよその頻度 あった ∼ ） ） １．お子様の状態につい て教えてください。 ２．お子様の性格や音楽 との関わりについて 教えてください。 服薬中の場合、薬の名前 既往歴 差し支えなければ かかられた医療機関も お書きください ご記入いただいた個人情報は東京藝術大学が厳密に管理し、目的以外は致しません。
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