第 33 回アンデルセンのメルヘン大賞 応募用紙 １． 応募部門 ①一般部門 ②こども部門 ２．題名 ふりがな ふりがな ３． 氏名 ４．ペンネーム ５． 住所 〒 ― ６． 電話番号（ ） － ７． メールアドレス ８． 職業 ９．年齢 学校名 才 １０．性別 学年 男 ・ 女 年 １１．過去の応募回数 回 １２．「アンデルセンのメルヘン大賞」をご存知でしたか。 ①知っていた ②今回初めて知った １３．今回「アンデルセンのメルヘン大賞」を何で知りましたか。 ①店頭（店名： ③雑誌（雑誌名： ⑤案内状が届いて（ＤＭ） ⑥その他（ ） ） ②新聞（新聞名： ④ホームページ ） ） １４．今回の応募動機にあたるものに○印をつけてください。（3 つ以内） ①賞の主旨に賛同して ②画家に絵をつけてもらえる ③文庫本として刊行される ④自分の力を試したい ⑤授賞式で画家と会って話ができる ⑧デンマーク旅行 ⑨その他( ⑥賞金 ⑦賞品 ) １５．よくご利用されるお店はありますか。 ①ある（店名： ）②ない １６．「アンデルセンのメルヘン大賞」及び、店舗・商品に対してのご意見、ご要望を お書きください。 １７．今後アンデルセングループからのＤＭやメールによるご案内の送付を希望されますか。 ①希望する ②希望しない 受付番号 この欄は事務局で使用します。 ※ご記入後、２枚コピーをとり、原紙を作品の表紙にのり付けしてください。 コピー２枚は作品と一緒に送付してください。 HP
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