横浜市立大学附属病院 紹 介 患 者 診 療 予 約 申 込 書 ◎お申込みは、電話またはＦＡＸにて、医療機関からのみ可能です。 電話の場合： 下記の内容を受付担当者にお伝えください。受付時間：月～金 9時～17時（祝祭日を除く） FAXの場合： 電話受付の混雑時や上記受付時間外は下記用紙にご記入の上、FAXにてご送付ください。 ※15時以降のお申込みは、予約日時の連絡等が翌日以降の受付時間内になることがあります。 初診予約受付： 医療連携室 電話：０４５－７８７－２８００ （内線８９９５） ＦＡＸ：０４５－７８７－２８６６ (24時間受信可能) 受診 希望日 第1希望 平成 年 月 日 （ ） 午 前 ・ 午 後 第2希望 平成 年 月 日 （ ） 午 前 ・ 午 後 患 者 紹 介 元 医 療 機 関（ゴム印等使用可） ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 性 別 氏 名 男・女 生年月日 歳 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 年 月 日 〒 住 所 連絡先 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 名 称 〒 所在地 ・ 電話番号 ・ 電話番号 ＦＡＸ - - Ｆ Ａ Ｘ - - 診療科: ご連絡担当者： （医師・看護師・事務） 電話番号① - - 電話番号② - - 希望医師があればご記入ください （ご希望医師の診察になるとは限らないことをご了承ください）。 現在、ご入院中ですか （はい ・ いいえ） ※いずれかを○で囲んでください。 医師名 希望受診の番号、及び専門領域を○で囲んでください。 14 リウマチ･血液・感染症内科 （ リウマチ ・ 血液 ・ 感染症） 15 呼吸器内科 （傷病名 ） 16 41 整形外科 （ 脊椎 ・ 膝 ・ 股関節 ・ 上肢（ 手・肘・肩 ） ･ リウマチ ・ 足 ・ 小児 ・ 腫瘍 ・ 骨粗鬆症 ） 循環器内科 24 皮膚科 17 腎臓・高血圧内科 ( 腎臓 ・ CKDﾊﾟｽ ・ 高血圧 ・ 漢方高血圧 ・のう胞腎 ・ その他 ） 49 泌尿器科 (傷病名 ） 48 産婦人科 （婦人科疾患のみ受付） 18 消化器内科 （傷病名 ） 44 眼科 19 内分泌・糖尿病内科 45 耳鼻いんこう科 54 神経内科 46 歯科･口腔外科・矯正歯科 （傷病名 ） 51 麻酔科 脳神経外科 （傷病名 ） 21 小児科 (傷病名 ） 43 33 一般外科 （ 呼吸器 ・ 消化器 ・ 乳腺 ・ 甲状腺 ） 52 リハビリテーション科 34 心臓血管外科 (傷病名 42 形成外科 （傷病名 ) 35 消化器・肝移植外科 25 放射線科 ( 治療 ・ IMRT ・ PET-CT ） 36 臨床腫瘍科・乳腺外科 ） ※PET-CT検査は「保険適用」をご確認ください 『「紹介患者さんの初診予約」のご案内』をご参照いただき、ご記入ください。 医療機関からの申込みを受付後、予約日時をご連絡しますので、患者さんに予約日時をお知らせください。 お申込みは医療機関からとなりますが、日時調整は下記を希望することができますので、該当する□をチェックしてください。 □ 医療機関からの申込み受付後、「市大病院と患者さんが、直接日時調整する」ことを希望 （上記希望の場合、□市大病院から患者さんに連絡することを希望 □患者さんから市大病院に連絡することを希望） 横浜市立大学附属病院（医療連携室） FAX ０４５－７８７－２８６６ H28.3.1
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