第 1 号様式（第 3 条、第 6 条関係）施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定申請書（兼施設等利用申込書）平成年月日保護者住所 H27.1.1 現在住所㊞保護者氏名自宅電話携帯電話（父・母・）あて次のことに同意し、施設型給付費・地域型保育給付費に係る支給認定申請及び施設等の利用を申込みます。１．市が施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に必要な市町村民税の情報（同一世帯者を含む）及び世帯情報を閲覧すること。２．その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設に対して提示すること。３．支給認定申請の結果について、新年度 4 月からの入園に併せて申請をした場合は認定事務及び利用調整事務が集中するため審査に時間を要することから、30 日間を超えて結果の通知を受けること。ふ氏申請に係る小学校就学前子どもりがな名生年月日年齢性別平成男年認定者番号障害者手帳の有無月日歳有女・無 ※既に支給認定を受けている場合にご記入ください。保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する場合（幼稚園等との併願の場合を含む）有保育の希望の有無無幼稚園等の利用を希望する場合（保育所等との併願の場合を除く）・「有」を○で囲んだ場合は、①～③ に、「無」を○で囲んだ場合は ①～② を記入してください。 ① 世帯の状況（申請児童は除き、世帯分離を含む同居者すべてをご記入ください。）区分ふりが氏な名児童の世帯員生活保護の適用の有無児童と生年月日性別の続柄勤務先名障害者手帳の前年度（当年度）同時入所または学校名有無住民税の有無児童の有無父 T・S・H ・・男有・無有・無母 T・S・H ・・女有・無有・無 T・S・H ・・男・女有・無有・無有・無 T・S・H ・・男・女有・無有・無有・無 T・S・H ・・男・女有・無有・無有・無 T・S・H ・・男・女有・無有・無有・無 T・S・H ・・男・女有・無有・無有・無 T・S・H ・・男・女有・無有・無有・無 T・S・H ・・男・女有・無有・無有・無 T・S・H ・・男・女有・無有・無有・無 □適用無 □適用有（平成年月日開始・開始予定） ※裏面もご記入ください。 ② 利用を希望する期間、希望する施設（事業者）名利用を希望する期間利用希望施設（事業者）名 ③ 平成年月第１希望希望理由第２希望希望理由第３希望希望理由保育の利用を必要とする理由等区年月日）まで ※保育所等において保育の利用を希望する場合のみ下記に記入してください。必要とする理由続柄父 □就学前まで □その他（平成日から ※下記を証する書類を添付してください。分備考具体的な状況 □就労１日の就労時間（ □疾病・障害傷病名（ □介護等要介護者の続柄（：）・１ヶ月の就労日数（日））・障害の場合（身・療・精）・要介護度（級））・傷病名（） □災害復旧保育の利用を必要とする理由 □求職活動内定先（）・採用予定日（ □就学就学先（）・期間（年年月月日～日）年月日） □その他 □就労１日の就労時間（ □妊娠・出産母：）・１ヶ月の就労日数（出産予定日（年月産休期間（年月 □疾病・障害傷病名（ □介護等要介護者の続柄（日）日）日～年月日））・障害の場合（身・療・精）・要介護度（級））・傷病名（） □災害復旧 □求職活動内定先（）・採用予定日（ □就学就学先（）・期間（年年月月日～日）年月日） □その他家庭の状況 □育休期間（年月 □ひとり親家庭（平成氏年日～年月日）・育休取得者（父・母月事由発生・児童扶養手当受給【有・申請中・無】）名年齢職業住所連絡） □左記以外先健康状態祖父別居している父方祖母祖父母の状況祖父母方祖母希望する利用時間保育利用曜日利用区分の希望平日時分～時分土曜日時分～時分 □日 □月 □火 □水 □保育標準時間利用（1 日最大 11 時間までの利用） ○ 「記入上の注意」をよく読んでから記入してください。日曜日 □木時 □金分～時分 □土 □保育短時間利用（1 日最大 8 時間までの利用） ○ 字は楷書ではっきりと記入してください。