神戸大学学生支援課 日本学生支援機構奨学金申請用 長期療養にかかる申立書 平成 学 年 月 日 学部 部 学籍番号 氏 名 日本学生支援機構奨学金の申請にあたり、同一世帯に長期療養者がいるため特別に支出 している金額は下記のとおりです。 続柄 １．長期療養者名 治療開始日 今後の治療期間 年 月 日 入院（予定） 年 年 （平成 通院（予定） 傷病名 か月 月 日～平成 年 月 回程度で 月・週当たり 年 日） か月 ２．税法上の医療費還付金請求の確定申告を（した・しなかった） ３．支出状況（最近６ヶ月の支出月額（自己負担額）を記入してください。） 診療又は治療代 合 医薬品代 入院費用 その他 介護費用 （ ） 月 円 円 円 円 円 月 円 円 円 円 円 月 円 円 円 円 円 月 円 円 円 円 円 月 円 円 円 円 円 月 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 計 （注）医師の診断書（病名・療養の期間（６ヶ月以上）が明記されたもの・コピー可）及 び領収書、納付金等の証明書を必ず添付してください。 （証明書・領収書は日付順に A４サ イズにまとめて、コピーしたものを提出してください。）
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