本籍には、番地の後に“の”が 入らない市町村が多い （様式２） 御前崎市議会議員選挙候補者届出書（推薦届出） ふ り が な ご ぜん た 候補者氏名 御 前 太 ろう 男 性 別 郎 本 籍 静岡県御前崎市池新田１番地１ 住 所 静岡県御前崎市池新田１番地の１ 生 年 月 日 昭和 ２１ 年 １ 月 １ 日 （ 満 ６９ 歳 ） 党 無 所 属 派 職 業 ○○株式会社社長 一のウェブサイト等のアドレス 選 挙 平成 28 年 4 月 10 日執行 御前崎市議会議員選挙 1 候補者の承諾書 4 宣誓書 添 付 書 類 2 選挙人名簿登録証明書 5 所属党派証明書 3 供託証明書 6 戸籍の謄本又は抄本 上記のとおり推薦届出をします。 届け出たアドレスは、なりすまし防止のため告 示されます（届け出ない場合は空欄とする） 平成 ２８ 年 ４ 月 ３ 日 推薦届出者 住 所 御前崎市御前崎 1 番地の２ 印 氏 名 山 田 次 郎 ○ 昭和 ２２ 年 ２ 月 ２ 日生 推薦届出者 住 所 御 前 崎 市 佐 倉 １ 番 地 の １ 印 氏 名 川 田 三 郎 ○ 昭和 ３３ 年 ３ 月 ３ 日生 御前崎市議会議員選挙選挙長 ○ ○ ○ ○ 様 備 考 1 「生年月日」欄の年齢は、選挙の期日現在の満年齢を記載しなければならない。 2 法第 86 条の 4 第 4 項に規定する政党その他の政治団体の証明書を有しない者は、 「党派」 欄に「無所属」と記載しなければならない。 3 令第 89 条第 4 項の場合においては、 「党派」欄に当該政党その他の政治団体の名称のほ か、その略称を「 （略称）何々」と記載しなければならない。 4 「職業」欄には、職業をなるべく詳細に記載し、当該選挙に係る議員又は長と兼ねるこ とができない職にある者についてはその職名を記載しなければならず、地方自治法第 92 条の 2 又は第 142 条に規定する関係にある者についてはその旨を記載しなければな らない。 5 「一のウェブサイト等のアドレス」欄には、選挙運動のために使用する文書図画を頒布 するために利用する一のウェブサイト等のアドレスを記載することができる。 受付番号 第 号 ／ 受付日時 平成 28 年 4 月 日 時 分
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