出展申込書

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高齢者と障害者の自立のための
第42回国際福祉機器展 H.C.R.2015 出展申込書
（社福）全国社会福祉協議会／（財）保健福祉広報協会御中
平成27年月日
ふりがな
会社名
印
※社名板・ガイドブックの表示等は本欄記載のとおりとなります。
ふりがな
〒 −
TEL. （） FAX. （）
□上記に同じ
出展担当
事務所所在地
ふりがな
〒 −
TEL. （） FAX. （）
http://
代表者
役職名
ふりがな
氏名
印
出展担当者
ホームページURL
部署名／役職名
ふりがな
氏名
E-mail
注意事項
１
出展実績
□有 □無
①必ず、社印・代表者印を押印ください。
②記載事項に変更がある場合はその都度、文書にてご連絡ください。
③申込書は、控えのコピーをお取りいただき、必ず原本を送付ください。
④「英文社名提出用紙」（別紙色紙〔ピンク〕）を必ず添付してください。
⑤初出展の企業は、
「出展企業・団体登録用紙」（別紙色紙〔グリーン〕）、出展予定製品のパンフレット、会社案内及び登記簿謄本（写し可、発行後6ヵ月以内
を必ず添付してください。
のもの）
⑥過去に出展された企業で今年初めて出品される製品は、パンフレットを必ずご同封ください。
⑦出展社Webページアドレスがある場合は、原則としてH.C.R.Webページからリンクを貼らせていただきますので、ご了承ください。
出展小間申込
（1）基礎小間出展
1小間@324,000円（税込）× 小間=
①
円
（2）独立小間出展
1小間@313,200円（税込）× 小間=
①
円
（3）合同出展
2
隣接希望（隣接希望の出展社がある場合は相手先社名をご記入ください。）
希望小間形状
福祉機器ガイドブックおよびインターネット掲載
ページ= ② 円
〔半ページ5,400円（税込）〕以降、半ページごとに5,400円
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「重要事項説明書」を受領・確認し、それに記載の「個人情報の取扱いに関する説明事項」に同意の上、加入を申し込みます。
なお、本出展申込書の出展社情報欄（会社名など）および次に記載の「小間数」
「告知事項」はご加入に当たってお申し出いただく重要な事項（告知事項）です。危
険に関する重要な事項が事実と相違している場合には「ご契約を解除させていただくこと」
「保険金をお支払いできないこと」がありますので、ご記入にあたっては
十分ご確認ください。
円
〔小間数〕小間 ※上記「1.出展小間申込」と同じ小間数をご記入ください。
※上記の保険料は小間面積900㎡（100小間）までとなります。これを超える場合は別途お問い合わせください。
※保険料算出基礎となる小間数は正しくご申告ください。正しいご申告をいただかなかった場合、保険金をお支払いできない場合がありますのでご注意ください。
〔告知事項〕
（次の質問に必ずご回答ください。）
保険の対象とする出展における「同種の補償を行う保険契約等（注）」の有無
出展物一覧
全出展社とも必ずご記入ください。
該当する□に印をおつけください。
1.移動機器（車いす等）
□ 1 手動車いす
□ 2 車いす関連用品
□ 3 電動車いす
□ 4 電動三輪・四輪車
□ 5 自転車
□ 6 介助車
2.移動機器（杖・歩行器等）
□ 7 歩行器・歩行補助車
□ 8 杖
3.移動機器（リフト等）
□ 9 ストレッチャー等移動器具
□10 移乗補助機器
□11 床歩行リフト
□12 固定式・据置式リフト
□13 介助・歩行補助ロボット
4.福祉車両・関連機器
□14 障害者用自動車運転装置
□15 車いす等用福祉車両
□16 入浴用特殊車両
□17 福祉施設等業務用自動車・エコカー
5.ベッド用品
□18 ベッド
□19 マットレス、床ずれ防止製品
□20 サイドテーブル
□21 介護用シーツ
□22 その他（）
6.入浴用品
□23 浴槽
□24 入浴用チェア
□25 滑り止め用品
□26 浴槽台
□27 入浴用リフト
□28 その他（）
14.義肢・装具
□59 義肢・装具
15.日常生活支援用品
□60 自助具
□61 障害者スポーツ・レクリエーション用品
□62 介護関連用品
□63 その他（）
16.介護等食品・調理器具
□64 食事用品・食器
□65 キッチン
□66 調理器
□67 高齢者・障害者向け食品
17.福祉施設・住宅環境設備／用品
□68 施設建築、施設用床材・壁材
□69 自然エネルギー・省エネルギー技術機器
□70 再資源・水浄化処理機器
□71 洗濯機、乾燥機、掃除機、脱臭器
□72 いす・座位保持/立ち上がり補助用品
□73 家具、テーブル、洗面台
□74 火災報知設備、自動消火設備
□75 防災・避難用品
□76 自家発電・蓄電装置
□77 介護職員用衣類
□78 その他（）
18.感染症等予防用品
□79 空気清浄器、加湿器、消毒器
□80 その他（）
19.在宅・施設サービス経営情報システム
□81 福祉事業関係コンピュータシステム
20.出版・福祉機器情報
□82 福祉・介護・リハビリ・保健関係書籍・
教材、情報誌、新聞、放送通信、
福祉機器関連webサイト
7.トイレ・おむつ用品
□29 ポータブルトイレ
□30 便器･便座
□31 防臭剤、消毒剤
□32 トイレ関連用品
□33 おむつ関連用品
□34 自動排泄処理装置
8.衣類・着脱衣補助用品
□35 衣類
□36 靴
□37 帽子、保護帽、かつら
□38 着脱衣補助具
9∼11．コミュニケーション・見守り機器（聴覚・視覚・その他）
□39 補聴器
□40 緊急通報・見守り装置
□41 障害者用OA機器、ソフトウェア、操作補助具
□42 障害者用AV機器
□43 拡大読書器
□44 活字文書読上げ装置
□45 福祉電話、FAX、携帯会話補助器
□46 視覚障害者用誘導システム
□47 コミュニケーション関連ロボット
□48 その他（）
12.建築・住宅設備
□49 スロープ
□50 手すり
□51 エレベーター
□52 段差解消機
□53 階段昇降機
□54 その他（）
13.リハビリ・介護予防機器
□55 歩行等訓練機器
□56 リハビリ用教材・機器
□57 筋力トレーニング機器、身体機能訓練機器
□58 口腔ケア用品
出展ゾーン
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
移動機器（車いす等）
移動機器（杖・歩行器等）
移動機器（リフト等）
福祉車両・関連機器
ベッド用品
入浴用品
トイレ・おむつ用品
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必ずご記入ください。※出展決定後は小間設営上、お申込が受けられない場合があります。
給排水〔□有 □無〕試飲・試食〔□有 □無〕
※ガスを使用される予定がある場合は、H.C.R2015事務局へ出展申込時に必ずご連絡ください。出展決定後の申込は受けられない場合があります。
実演（デモンストレーション）
必ずご記入ください。※ここで言う「実演」とは、スピーカー・マイク等を使用して行う場合を指します。
□行う予定がある □行う予定はない
（注）
「同種の補償を行う他の保険契約等」とは、損害保険ジャパン日本興亜（株）および他社における賠償責任保険、賠償責任共済などをいいます。
〒100-8980東京都千代田区霞が関3-3-2新霞が関ビル5F
（財）保健福祉広報協会 TEL.03-3580-3052
申込書送付先
※事務局使用欄
到着日
無・有 →（ご契約金額など詳細）
15. 日常生活支援用品
16. 介護等食品・調理器具
17. 福祉施設・住宅環境設備／用品
18. 感染症等予防用品
19. 在宅・施設サービス経営情報システム
20. 出版・福祉機器情報
8. 衣類・着脱衣補助用品
9. コミュニケーション機器（聴覚）
10. コミュニケーション機器（視覚）
11. コミュニケーション・見守り機器（その他）
12. 建築・住宅設備
13. リハビリ・介護予防機器
14. 義肢・装具
給排水試飲・試食
9
H.C.R.2015出展社賠償責任保険加入依頼票
〔保険料 1,000円〕 ③ ）
ご希望の出展ゾーン番号のいずれか一つを○で囲んでください。小間割りの際に参考といたします。
4小間以上でご出展の場合、ご記入ください。（6ページ「8.小間割り」をご参照ください。）
【基礎小間出展】 □列小間（7小間以下） □半島小間（12小間以下）
【独立小間出展】小間 × 小間（合同独立小間の場合は全体の小間形状をご記入ください。）
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※請求書の宛名が、左記「会社名」と異なる場合はご記入ください｡（ 7
〔合同出展社名〕
2社以上の合同で小間を設定する場合は、基礎小間・独立
小間いずれの場合も、
右欄に合同相手先社名および小間数
〔小間数〕
をご記入ください。
なお、出展申込書は各社ごとに提出が必要となります。
（4）隣接希望
（①＋②＋③）= ④ 円（税込） ※必ずご記入ください。
6
出展案内冊子の全内容及び裏面記載の出展規程を遵守することを約束し、次のとおり出展申込をいたします。
本社
所在地
合計金額（税込）
印鑑
英文社名
登録用紙
会社案内
パンフレット
謄本
入力
確認
備考

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