平成２５年度 インフルエンザ予防接種補助金請求書 <最終請求期限 ２６．１．１５（水）> 店 番 【 】 部 ・ 店 名（ (A欄) 被保険者 請求専用 （金額 接種実費） 行員番号 被保険者氏名 （B欄) 被扶養者 請求専用 （金額2,000円上限 ※１．） 金 額 印 印 印 印 印 印 印 印 印 印 印 印 印 印 印 行員番号 被保険者氏名 愛知銀行健康保険組合理事長 殿 上記のとおり申請します 平成 年 月 日 （右欄の振込口座は申請者分を記入） 行員番号 金 額 被扶養者氏名 続柄 印 必 ず 請 求 分 の 領 収 書 を 裏 面 に 貼 付 し て く だ さ い 印 印 印 印 印 印 印 印 印 印 印 印 印 印 合 計 ① 申請者（取りまとめ者） 【用紙（２）】 合 計 ② ※１．各市町村の補助がある場合は、自己負担額に対する補助の上限は2,000円となります。 合計① ＋ 合計② ＝ 氏 名 （ フ リ ガ ナ ）・振込名義人 印 請求金額 振込口座支店及び口座番号 支 店 名 店 番 口 座 番 号 愛知銀行 円
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