平成２５年度 インフルエンザ予防接種補助金請求書 <最終請求期限 ２６．１．１５（水）>
店
番
【
】
部 ・ 店 名（
(A欄) 被保険者 請求専用 （金額 接種実費）
行員番号
被保険者氏名
（B欄) 被扶養者 請求専用 （金額2,000円上限 ※１．）
金 額
印
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印
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印
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印
行員番号
被保険者氏名
愛知銀行健康保険組合理事長 殿
上記のとおり申請します
平成
年
月
日
（右欄の振込口座は申請者分を記入）
行員番号
金 額
被扶養者氏名
続柄
印
必
ず
請
求
分
の
領
収
書
を
裏
面
に
貼
付
し
て
く
だ
さ
い
印
印
印
印
印
印
印
印
印
印
印
印
印
印
合 計 ①
申請者（取りまとめ者）
【用紙（２）】
合 計 ②
※１．各市町村の補助がある場合は、自己負担額に対する補助の上限は2,000円となります。
合計① ＋ 合計② ＝
氏 名 （ フ リ ガ ナ ）・振込名義人
印
請求金額
振込口座支店及び口座番号
支 店 名
店 番
口 座 番 号
愛知銀行
円