適０６被保険者文書メール No 健康保険被保険者証(カード型)再交付申請書日本電気健康保険組合御中ご注意１.保険証を紛失したときは、早急に警察に届出して下さい。保険証の記号・番号を変更したり、紛失した保険証の悪用を阻止する手だては現在のところありません。２.被保険者証再交付代としてカード一枚につき 1,000 円（税込み）を徴収します。記号健康保険被保険者証番号平成月日提出性別氏名㊞－被保険者現住所（TEL：）生年月日男・女（自署の場合は捺印省略可）昭和・平成年月日所属（TELNET・TEL：再交付が必要な方の番号を囲んで下さい。１．被保険者用（本人）２．被扶養者用（家族）３．両方 ①紛失（下記に紛失の状況を詳しく記入ください。）再交付申請理由届出日：届出先：月日警察署、警察受付 No. 年月日所在地事業主名称氏名健保組合処理欄事業主証明欄平成 HP1505T10 生年月日家族氏名 ②破損（被保険者証カード[×印を付ける]を添付してください。）上記のとおり被保険者から再交付申請がありましたので届出いたします。）フリガナ ※２，３を選択した方は右の家族欄記入申請対象被扶養者（家族）記入欄被保険者記入欄事業所名称（社名）年フリガナ記号・番号（右づめ）〒－続柄昭和平成年月日男・女昭和平成年月日男・女昭和平成年月日男・女昭和平成年月日男・女請求入金入力日マネージャー E/S 担当証 No 受付年月日㊞提出先：被保険者 → 事業主→ 健保組合（任継者は被保険者 → 健保組合）性別注事業主＝勤務先の健保担当部門（人事・勤労・総務等 ※NMP（NEC マネジメントパートナー）委託会社は NMP へ）