与薬依頼書（内用薬）

書
年
月
日(
)児童氏名
クラス
該当下記の項目に記入し、くすりと一緒に必ず保南士に直接手渡しします。
★持参した薬は平成__年 __月 __日に
病院・医院を受診し処方された本日分 (1回量 )です
保護者に代わり保育園での与薬をお願い致します。
薬の名称 =剤型
使用
する
時間 1 堪晟具y
内容
抗生物質
'咳止め・
下痢止め
整腸剤・抗アレルギー剤・風邪
粉・液・その他
その他 (
投薬前確認氏名
:
)
整腸剤・抗アレルギー剤・風邪
蔵＞
冷
◎その他注意すること
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:
投薬者氏名
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その他 (
)
,下痢止め
整腸剤・抗アレルギー剤・風邪
粉・液・その他
:
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抗生物質・咳止め
投薬前確認氏名
昼
その他 (
投薬時間
投薬者氏名
1言
その他
抗生物質・咳止め・下痢止め
粉口液・その他
夕・冷
量
」1や亀
広「「
(
)
夕・冷
曇
」1や亀
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園記入欄
投薬前確認氏名
投薬者氏名
投薬時間
受領者氏名
◎家庭での最終与薬時間
日
月
ヽM ・
投薬時間
PM
時
分
与薬依頼書
年
月
日(
)児童氏名
クラス
該当下記の項目に記入し、くすりと一緒に必ず保育士に直接手渡しします。
医院を受診し処方された本日分 (1回量 )です
病院口
★持参した薬は平成__年 __月 __日に
保護者に代わり保育園での与薬をお願い致します。
使用する時間
内容
抗生物質・咳止め・下痢止め
整腸剤・抗アレルギー剤 '風邪
その他
抗生物質・咳止め・下痢止め昼・おやつ・
整腸剤・抗アレルギー剤・風邪食前
・
:
粉・液・その他
その他 (
抗生物質・咳止め
)
粉・液・その他
◎その他注意すること
その他 (
その他 (
,下痢止め
整腸剤・抗アレルギー剤・風邪
)
食後
:
曇
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夕
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その他 (
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AM ・ PM
投薬者氏名
投薬時間
冷蔵投薬前確認氏名
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投薬者氏名
)
受領者氏名
日
時
投薬時間
投薬前確認氏名
投薬者氏名
◎家庭での最終与薬時間
月
園記入欄
冷蔵投薬前確認氏名
温＜
その他 (
タ
,その他
:
夕
曇
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(
)
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粉・液
動
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薬の名称・剤型
分
投薬時間

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