与薬依頼票（保護者記載用） 注 意 事 項 お預かりできる薬は、病後児保育室を利用するお子さんを診察した医師が処方した薬で、処方期間 内のものに限ります。市販薬はお預かりできません。 解熱剤はお預かりできません。 薬は病後児保育室で使用する分のみお預かりします。 薬剤情報提供書またはお薬手帳をお持ちください。 ＊太枠の中のみご記入ください 依頼先 平塚保育園 病後児保育室 なでしこ 依頼者 保護者氏名 子ども氏名 男・女 処方医 歳 カ月 電話 （ 病院・医院） fax 病名（又は症状） 1. 持参した薬は 2. 保管は 3. くすりの剤型と数（該当にするものに○） 粉（ 4. 年 月 日 に処方されたもの 室温 ・ 冷蔵庫 ・ その他（ ） 袋） ・ 液（シロップ） ・ 外用薬 ・ その他（ ） くすりの内容 抗生物質 ・ 咳止め ・ 下痢止め ・ かぜ薬 ・ 外用薬 ・ その他（ 5. ） 服用方法 食前 ・ 食間 ・ 食後 ・ その他（ 6. 外用薬などの使用法 7. その他の注意事項 ） 薬剤情報提供書 あり 月 日（ ） 月 日（ ） 月 日（ ） 月 日（ ） 月 日（ 依頼者サイン 依頼者サイン 依頼者サイン 依頼者サイン 依頼者サイン 預かり者サイン 預かり者サイン 預かり者サイン 預かり者サイン 預かり者サイン 投与者サイン 投与者サイン 投与者サイン 投与者サイン 投与者サイン なし ）
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