【sheet#２】医師からの病状聴き取り票【記入者名】【レスキュー日】 20 受診機関名：受診日時：月年日（月日）：診断内容処方内容＊詳細は【お薬手帖・別紙処方箋・他（お薬名・見た目 ●再来院は【与薬開始日時不要／ ●明日の登園は【可能／必要）にあり】注意点・特記事項等（月日／症状悪化あれば／薬が無くなったら／他次回受診次第／症状次第（ ●【お風呂／シャワー】は【可能／不可能／症状次第（ケアポイントこの用紙のダウンロードは利用会員専用サイトよりお願いします。レスキュー中の与薬）】）】）】与薬依頼書特定非営利活動法人フローレンス御中利用日：お子さんの名前年　月　日お薬を処方した病院 ※本与薬依頼書の記載の通り、保育時間内の与薬を依頼します。保護者氏名： ※レスキュー中に使用するお薬についての情報を、必ずお薬ごとにご記入ください。 ※与薬依頼書の記載を最優先し、与薬依頼書の記載に基づいて与薬します。 ※当書類とは別途、お薬手帳や薬剤情報提供書をご準備ください。 ※解熱剤等、頓用薬の使用については、必ず親御さんにお電話にてご相談の上使用させていただきます。お薬の名前：　粉薬　・　シロップ　・　坐薬　・貼り薬　・　外用薬　・　その他（　お薬 ① （処方年月日：　年　月　日））抗生物質・咳止め・鼻水止め・痰切り・下痢止め・混合薬　・　その他（　）（　）　回　/ 日　食前　・　食間　・　食後　・　その他（　）　与薬量：１回（　）　包・　ml　・　個　・　枚　・　（その他　）　与薬時間　：　朝　・　昼　・　夕　・　その他（　）使用方法（飲ませ方）：お薬の名前：　粉薬　・　シロップ　・　坐薬　・貼り薬　・　外用薬　・　その他（　お薬 ② （処方年月日：　年　月　日））抗生物質・咳止め・鼻水止め・痰切り・下痢止め・混合薬　・　その他（　）（　）　回　/ 日　食前　・　食間　・　食後　・　その他（　）　与薬量：１回（　）　包・　ml　・　個　・　枚　・　（その他　）　与薬時間　：　朝　・　昼　・　夕　・　その他（　）使用方法（飲ませ方）：お薬の名前：　粉薬　・　シロップ　・　坐薬　・貼り薬　・　外用薬　・　その他（　お薬 ③ （処方年月日：　年　月　日））抗生物質・咳止め・鼻水止め・痰切り・下痢止め・混合薬　・　その他（　）（　）　回　/ 日　食前　・　食間　・　食後　・　その他（　）　与薬量：１回（　）　包・　ml　・　個　・　枚　・　（その他　）　与薬時間　：　朝　・　昼　・　夕　・　その他（　）使用方法（飲ませ方）：お薬の名前：　（処方年月日：　年　粉薬　・　シロップ　・　坐薬　・貼り薬　・　外用薬　・　その他（　頓用薬月　日解熱剤　・　けいれん止め　・　下痢止め　・吐き気止め　・　その他　（　） ) ）使用目安：　与薬量：　1回（　）　包・　ml　・　個　・　枚　・　（その他　使用方法（飲ませ方）： ※ダイアップ等けいれん止めの使用については、親御さんと連絡が　(　ついてから　/　つかなくても　)　指示通り使用する。）　