与薬依頼表 平成 年 月 日 依頼先：学校法人河合学園玉幼稚園 ご父母様 住所： 依 氏名： ㊞ 連絡先℡ 頼 お子様 所属クラス： 組 氏名： 者 性別： 男 ・ 女 主治医 年齢： 歳 ヶ月 医院名 ℡ Fax 病名又は症状 1.持参した薬は 2.保管は、 年 室温 月 日に処方された 冷蔵庫 日分のうちの本日分 その他（ ） 3.薬の剤型（該当するものに○をして下さい） 〈 粉 ・ 液 （ シ ロ ッ プ ）・ （ 外用薬 ・ 座薬 ・ その他 ）〉 4.薬の内容〈抗生物質・解熱剤・咳止め・下痢止め・かぜ薬・その他（ 調剤内容（薬剤情報提供書 使用する日 平成 年 あり 月 ）〉 ・ なし ） 日～ 月 日 午前・午後 時 分 又は昼食後の 分前・ 分後 その他、具体的に（ ） 外用薬などの使用法 その他の注意事項 ※ 幼稚園記入欄 受領者： 保管時刻： 投与者： 投与時刻： 月 月 日 時 分 日 午前・午後 時 投薬実施状況など ※ 記入漏れのないようにして下さい。 （幼稚園記入欄には、記入しないで下さい） ※ 薬剤情報提供書、医師の指示書がある場合は、この用紙に写しを添付して下さい。 分
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