投薬依頼書（一回分）野方保育園　園長殿次の児童は医師の診察・相談の結果、指示によりやむを得ず園での保育期間中における投薬が必要となりました。つきましては保護者の責任におきまして保育園での園児に対する投薬を下記により行って頂きたく依頼します。なお、薬剤使用に関するすべての責任を当方で負います。保護者氏名　印投薬依頼日　平成　年　月　日医療機関名医院　・　病院病名・症状朝の体温　℃、機嫌（良・普通・悪）　食欲（有・普通・無）　便（普・軟・下痢）体　調朝、薬を飲ませた時間　時　分（4時間以上あけて飲ます為必ず記載ください。）投薬時間昼食前　・　昼食後　・　おやつ時　・　12:00　・　13:00　・　14:00　・　その他（　）保管室温　・　冷所　・　遮光内服薬薬効抗生物質　・　抗アレルギー　・　咳止め　・　下痢止め　・　その他（　）錠剤　種類そのまま服薬　・　その他（　）分量粉薬　種類方法そのまま服薬　・　その他（　）そのまま服薬　・　その他（　）水薬（シロップ）　種類外用薬薬効虫刺され　・　かゆみ止め　・　アトピー　・　結膜炎　・　その他（　）種類塗り薬方法目薬部位：右　・　左　、　一回　滴、　時間間隔〔注意事項〕 1．薬の説明書があれば提出してください。なお解熱鎮痛剤・座薬・市販のお薬は受け付けません。２．薬の容器や袋には必ず園児名を記載して下さい。（薬が複数ある場合は、それぞれに記載して下さい。）３．薬は1回分のみ持参して下さい。（シロップなど一回分で渡して下さい。）４．必ず職員に手渡しして下さい。（バッグやカバンに入っていても分かりません。）保育園記載受領者サイン投薬者サイン月　日　午前　・午後　時　分実施状況