PCリサイクル（回収再資源化）申込書

　申込日：平成
年
月
日
PCリサイクル（回収再資源化）申込書
FAX番号：03-3541-5064
1.申込者と集荷先
【申込者】
【集荷先】集荷先が申込者住所と異なる場合のみ記入してください。
お名前
集荷先のお名前
フリガナ
フリガナ
郵便番号
集荷先の郵便番号
住所
集荷先住所
電話番号
集荷先電話番号
梱包
E=MAILアドレス
※発送伝票は申込者の住所に郵送されます。廃棄品を
のうえ発
送伝票を添付し、運送会社へ集荷依頼もしくは持ち込みで発送を行ってく
ださい。
2.廃棄製品
廃棄する製品カテゴリ－にチェックを入れ、PCリサイクルマ－クの有無、製品型番とシリアル番号をご記入ください。
液晶(ＬＣＤ)モニター
※PCリサイクルマ－クの有無
有り
・
製品型番
製造シリアル番号(本体のS/Nまたはﾊﾞｰｺｰﾄﾞ部に記載の英数字)
製品型番
製造シリアル番号(本体のﾊﾞｰｺｰﾄﾞ部に記載の英数字)
AD-
無し
ＣＲＴ(ブラウン管)モニタ－
※PCリサイクルマ－クの有無
有り
・
AD-CP17R
無し
パソコン本体
※PCリサイクルマ－クの有無
有り
・
製品型番(いずれかに○)
製造シリアル番号
AD-D700I / ITV　・　N-1
無し
※PCリサイクルラベルをお持ちの場合は、PCリサイクルマ－ク「有り」に○をしてください。廃棄品を送付する際はPCリサイクルラベルを本体背面に貼付してください。
3.回収再資源化料金のお支払い方法
廃棄品にPCリサイクルマ－クが無い場合、もしくは弊社よりPCリサイクルラベルを購入していない場合のみチェックしてください。回収再資源化料金は下記の通りです。
回収規約及び指定振込口座のご案内（PCリサイクルマ－クの無しのお客様）を郵送またはE-MAILでお送りいたします。
郵便振替
案内書類の受取方法
銀行振込
郵送を希望
E-MAILを希望
入金に関するご注意
液晶モニタ－
1台 \3,240-（税込）
■振替・振込に要する手数料はお客様のご負担となります。
ＣＲＴモニタ－
1台 \4,320-（税込）
■郵便振替をご利用の場合、入金確認に時間が掛かる場合がございます。
デスクトップパソコン（本体）
1台 \3,240-（税込）
■複数台を同時にお申込の場合は、台数分の料金が必要です。
＜ご案内＞
■お申し込み後、回収再資源化料金の支払いが必要なお客様には、回収規約及び指定振込口座のご案内を申込者様ご住所宛てに郵送またはE-MAILで
お送りいたしますのでご確認の上所定の口座へお振込ください。弊社にて入金確認後、廃棄品発送用伝票を別途申込者様ご住所宛てに郵送いたします。
■回収再資源化料金の支払いが不要なお客様には、先に回収規約及びご案内を弊社より申込者様ご住所宛てに郵送またはE-MAILでお送りいたします。
その後、廃棄品発送用伝票を別途申込者様ご住所宛てに郵送いたします。
■廃棄品を破損しないように梱包し、発送用伝票(運送会社伝票)を添付の上、集荷の依頼をされるか取扱店へお持込みください。
株式会社アドテック　サポ－トセンタ－
TEL：0120-59-7109 / FAX：03-3541-5064
受付時間　9:30～12:00／13:00～17:30
（土日・祝祭日及び弊社所定日除く）

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