歯科訪問診療申込書山口県在宅歯科保健医療連携室　行き【　ＦＡＸ　083-928-8025　】Ｍ・Ｔ・Ｓ　年記入日：平成　年　月　日ﾌﾘｶﾞﾅ　患者氏名男・女月　日生（　歳）（自宅）患者住所 (入院・入所場所）ﾌﾘｶﾞﾅ　TEL 申込書氏名保険の種類障害者手帳患者との続柄国　・　社　・　老　・　生無　・　有原爆手帳有（　種　級）　・無要介護認定非該当・要支援・要介護（　）該当するものに○印をつけて下さい。（重複可）・痛みがある・腫れている・入れ歯が合わない相談内容・入れ歯がこわれた・入れ歯を作りたい・出血がある・入れ歯の手入れ方法について・口腔清掃の方法について・口臭がある　・うまく食べられない　・その他（　）＊可能な範囲で記入してくださいかかりつけ病院 TEL （　科）主治医 FAX 保健師 TEL 訪問看護師 FAX TEL ケアマネージャー FAX TEL 現在の病名 FAX 発　症　S・Ｈ　年　月　日手術日　Ｈ　年　月　日現在の常用薬薬物アレルギーなど特記すべき感染症など身長　㎝・体重　㎏・血圧　/　mmHg・脈拍　回/分Ｊ（１・２）.Ａ（１・２）.Ｂ（１・２）.Ｃ（１・２）ＡＤＬ意識障害ある：JCS（　）・ない視力障害ある：（左・右）・ない聴力障害ある：（左・右）・ない言語障害ある　・ない麻痺ある：（左・右）・ない認知症ある：ﾗﾝｸ（　）・ない口腔清掃自立　・　一部介助が必要　・　全介助が必要　・　不明食事摂取自立・見守りが必要（指示を含む）・一部介助・全介助・不明嚥下できる　・　見守りが必要（指示を含む）　・　できない　・　不明摂食形態普通食・きざみ食・ミキサー食・胃ろう(PEG法)・経鼻栄養(NG法)・OE法・その他座位できる　・　支えれば可能　・　できない　意思の疎通できる　・　時々できる　・　できない ①自宅まで車が　入る　・　入らない ②自宅前に駐車　できる　・　できない ③駐車場が近くに　ある　・　ない ④電源がベッドサイドに　ある　・　ない ⑤洗い場が　ある　・　ない ⑥かかりつけ歯科医院が　ある（　）　・　ない