幼児生活調査票１ （平成 年 月 日記入） 幼 児 保 護 者 男 ・ 女 ふりがな 氏 名 歳 現 住 所 住居 幼児と の関係 ふりがな 氏 名 電話 出 産 入 家族持家・借家 職業 現 住 所 発 平成 年 月 日生 主として 養育した人 正常・異常（早産 ヶ月） 出生時 の体重 ｇ 父・母・祖父・祖母・その他（ ） 離乳の 時期 ほ 乳 母乳・人口栄養・混合栄養 歩 行 手離し歩きはじめ 生後 ヶ月 発育状況 健 康 優 良 ・ 普 通 ・ 病 弱 言 葉 話しはじめ 生後 ヶ月 生後 ヶ月 育 園 前 病 ・はしか 歳 ・百日咳 歳 ・水ぼうそう 歳 ・風疹 歳 ・中耳炎 歳 ・おたふく風邪 歳 ・肺炎 歳 ・その他（ かかりやすい病気 の 気 経験した大きな 怪 我 や 病 気 持 状 そ の 況 他 病 心臓病・ひきつけ・小児ぜんそく・てんかん アトピー性皮膚炎・アレルギー アレルギー体質につ いて（どんな時、ど んなものに、どのよ うなようすになりま すか？） お子さんの健康状態 はどうですか？ どんなことでも記入 してください。 （通院している場合 は病院名等） ＊記入上の注意点＊ １．保育上の参考にしますので、ありのままを書いてください。 ２．○をつける箇所と、記入する箇所がありますのでご注意ください。 ３．職業はできるだけ具体的に書いてください。 歳） 今まで幼稚園や ＊入っていた 保育所に入って ・幼稚園名 ( 保育所名 ) いたことがありま ・期 間 平成 年 月～ 年 月 すか。 ＊入っていない 職 業 続柄 氏 名 生年月日 （勤務先） 4月2日現在 満 年 齢 父 （ ） 家 母 （ ） （ ） 族 （ ） （ ） 構 （ ） （ ） 成 （ ） （ ） （ ） （その他、幼稚園に知らせておきたいことがありましたら、記入してください。） 備 考 備 考 幼児生活調査票 ２ 幼児氏名 家庭での様子 食事 用便 睡眠 衣服 言葉 好き嫌いはありますか あ り ・ な し ハシを使うことができますか できる ・ できない →何を使っていますか( ) ひとりで大便はできますか できる ・ できない きまった時間に大便をしますか する(1日 回) ・ しない(1日 回) ひとりで小便はできますか できる ・ できない おもらしはどうですか よくある ・ ときどきある ・ ほとんどない ・ ない 睡眠時間はどうですか 寝る時刻 ： 時 起きる時刻 ： 時 睡眠 時間 ひとりで寝ることができますか できる ・ できない ひとりで着脱はできますか できる ・ 少しできる ・ できない 話し方はどうですか はっきりしていると思う ・ 普通だと思う ・ あまりはっきりしない 口数はどうですか よく話す方だ ・ 普通だと思う ・ 口数は少ない 赤ちゃん言葉を使いますか 良く使う ・ ときどき使う ・ あまり使わない 自分でしたいことや してほしいことが言えますか 言える ・ 少しは言える ・ あまり言えない 同年齢 どんな友だちとよく遊びますか 遊び 年 上 ・ 友達とはあまり遊ばない 年 下 どんな遊びをしていますか どんな子供に育ってほしいと思いますか。 屋内 ( ) 屋外 ( ) 幼児氏名 自宅から幼稚園 までの距離 通園の方法 約 ｋｍ ・往 き（ 徒歩 ・ 自家用車 ・ バス ） ・帰 り（ 徒歩 ・ 自家用車 ・ バス ） ・徒歩 分 通園にかかる時間 ・自家用車 分 ・バス 分 （ 停留所～幼稚園まで） 朝、誰と一緒に 幼稚園に来ますか 【自宅から幼稚園までの道順をできるだけ詳しく書いてください】 ＊記入上の注意点＊ １．目印となるような建物を書いてください。 ２．危険な場所は朱色で印を付けてください。 ３．バス通園の場合は停留所から家までをはっきり書いてください。
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