就労支援相談員(非常勤職員)採用選考　自己申告書ふりがな氏名 (姓) 平成28年　月　日現在男生年月日・昭和・平成 (名) 女年　月　日(満　歳) 該当する者に○をしてください公共職業安定所ある・ない就労支援関連企業での勤務経験ある・ない生活保護受給者との関わり　頻繁にある・月( )回・年( )回・ない生活保護受給者と関わった経験がある場合、具体的にご記入ください自転車での訪問活動　できる・できない公共機関での支援活動　できる・できない【パソコン操作】ワードによる文書・資料作成　エクセルによる資料作成　得意・普通・不得意・できない得意・普通・不得意・できない【就労支援に対する専門性】就労支援に対する専門性について、具体的にご記入ください【応募理由】【資格・免許】取　得　年　月　日名　称取　扱　機　関【考慮してほしいこと】　ない　・　ある(具体的にご記入ください) 【扶養家族数】 (配偶者を除く) 【配偶者】人【配偶者の扶養義務】有　・　無　有　・　無【郵送先】　現住所以外に郵送を希望される場合に記入【連絡先の電話番号】　( ) 自宅　・携帯私は、就労支援相談員(非常勤職員)採用選考の受験を申し込みます。この自己申告書のすべての記載事項は事実と相違ありません。また、私は、地方公務員法第16条の各号のいずれにも該当しておりません。平成28年　月　日氏名(自署) 印【参考】地方公務員法第16条(欠格事項) 次の各号の一に該当する方は、条例で定める場合を除くほか、職員となり、又は競争試験若しくは選考を受けることができない。一　成年被後見人又は被保佐人二　禁固刑以上の刑に処され、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者三　当該地方公共団体において懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から二年を経過しない者四　人事委員会又は公平委員会の委員の職にあって、第五章に規定する罪を犯し刑に処せられた者五　日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者