平成２７年国勢調査調査員登録書該当する方に○印してください。平成２７年国勢調査調査員を｛　引き受けます　・　引き受けません　｝引き受けてくださった方は、以下にもご記入をお願いします。フリガナ氏名（男・女）年　月　日（　歳）平成２７年１０月１日現在生年月日住所連絡先〒－自宅携帯（電話番号勤務先等等）統計調査経験回数 ※該当する内容に○ 及び記入をお願いします。調査経験年回 ※未経験、下記の年以前の場合回答する必要はありません・平成2年・平成7年・平成17年・平成22年・平成12年 ①担当調査区は自宅からどの距離がよいですか。近隣がよい遠方がよい ②調査区は１人１調査区を基本としますが、やむを得ず市から２調査区担当の協力要請があった場合 ※該当箇所に○印をお協力は可能ですか。できるできない願いします。 ※場合により、ご希望に添えない場合があります。ご了承ください。調査区についてその他ご要望等お気づきの点またはご要望をお書きください。備考同　意　書私は、上記のとおり、国勢調査員に推薦されるにあたり、私の個人情報を調査員選考のために使用、また国や京都府へ報告されることに同意します。また、私は、城陽市暴力団排除条例(平成２５年城陽市条例第２８号)第２条第２号に規定する暴力団員及び同条第５号に規定する暴力団密接関係者に該当しないことを誓約します。平成２７年(2015年)　月　日氏名㊞