前歴（職歴）等報告書フリガナフリガナ組合員氏名旧姓職員番号職名生年月日昭和・平成職年月歴等日所属所名最終学歴昭和・平成終了年月年月所属所コード本採用昭和・平成年月日年月公的年金制度地方公務員共済公立学校共済就職年月日退職年月日勤務先等（３６）昭和年平成月日昭和年平成月日昭和年平成月日昭和年平成月日昭和年平成月日昭和年平成月日昭和年平成月日昭和年平成月日昭和年平成月日昭和年平成月日昭和年平成月日昭和年平成月日昭和年平成月日昭和年平成月日資格取得年月日２５．４離婚時みなし組合員期間昭和年平成被扶養配偶者昭和年みなし組合員期間平成備考資格喪失年月日昭和年平成月日月昭和日年平成月日国民年金厚生年金日都道茨城支部他支部府県市町村警察臨時的他都道部局職員職員本採用任用府県職員期間教職員教職員国家公務員私立学校教職員その他私の前歴（職歴）は上記のとおりです。公立学校共済組合茨城支部長殿平成年月日住所月日組合員氏名印２５．４１「職歴等」欄には公立学校共済組合茨城支部の組合員となるまでの職歴（前歴）について，公的年金制度の種類ごとに，次により記入してください。 ! 「公的年金制度」欄は，該当する年金制度に○印を付してください。なお，旧農林漁業団体職員共済組合法，旧公共企業体職員等共済組合法，恩給法，退職年金条例，旧市町村職員共済組合法，共済条例の適用を受けていた期間については，「その他」に○印を付するとともに，これらの法令の名称を「備考」欄に記入してください。 " 国民年金の第１号被保険者期間がある場合には，「国民年金」の○印を付し，「勤務先等」欄に，例えば「学生」「，フリーター」「，自営業」「，パート」，「無職」等と記入してください。 # 国民年金の第３号被保険者期間がある場合は，「国民年金」の○印を付し，「勤務先等」欄に，「被扶養配偶者」と記入してください。２「離婚時みなし組合員期間」とは，離婚時に年金の分割を受けたことにより組合員期間とみなされた期間です。３「被扶養配偶者みなし組合員期間」とは，離婚時に国民年金第３号被保険者期間の年金の分割を受けたことにより組合員期間とみなされた期間です。４この前歴（職歴）等報告書を提出した後に国民年金の保険料を追納した場合には，前歴（職歴）等報告書を再提出してください。参考国民年金の被保険者は，次の３種類に区分されています（国民年金法第７条第１項。）ア第１号被保険者日本国内に住所のある２０歳以上６０歳未満の人で，次のイ及びウに該当しない方が該当します。イ第２号被保険者厚生年金保険の被保険者や公務員の共済組合の組合員（私立学校共済の加入者を含みます。）が該当します。ウ第３号被保険者第２号被保険者に扶養されている配偶者で，２０歳以上６０歳未満の人が該当します。 ※２０歳に到達した日（２０歳の誕生日の前日。なお，２０歳未満で就職し年金制度に加入した期間がある場合は，その期間を含む）から公立学校共済組合茨城支部の組合員となるまでの全期間について，記入してください。