胃カメラ・超音波エコー検査申込書(PDF:81.935KB)

胃カメラ・エコー
≪御紹介医⇒北村山公立病院≫
北村山公立病院FAX申込様式第2号
胃 カ メ ラ / 超音波エコー ・ 予 約 申 込 書
平成 年 月 日
北 村 山 公 立 病 院
医 療 福 祉 連 携 室
FAX 0120(45)7075
宛
医療機関名
医 師 名
T E L
F A X
患 者 様 情 報
生 年 月 日
フリガナ
氏 名
患者住所
(男 ・ 女)
明 ・ 大
年 月 日( 歳)
昭 ・ 平
〒 - TEL ( ) 北村山公立病院受診歴 □ 有り □ 無し 診察券番号( )
※ 当院初診の場合は、保険証のコピーの添付をお願いいたします。
コメント
※ 抗凝固剤について(必須項目)
・ 抗凝固剤の服用 ( 有り:薬剤名 ・ 無し ) ・ 服用停止の指示 ( 有り ・ 無し )
・ 抗血小板薬の服用 ( 有り:薬剤名 ・ 無し ) ・ 服用停止の指示 ( 有り ・ 無し )
・ 服用停止できない理由 ( )
その他コメント
希望する検査(□に✔をつけてください)
□ 胃カメラ(経口) / □ 超音波エコー
診察希望医師(有りの場合のみ、□に✔をつけてください)
□ 有り
(希望医師 )
検査(診察)希望日(□に✔をつけてください)
□ 明 日 ・ □ 一週間以内 ・ □ 一週間以降でも可 ・ □ 希望日( 月 日)
※ 御紹介いただきましてありがとうございます。
※ 希望医師を指定した場合は、ご希望の日に予約ができない場合もあります。