胃カメラ・エコー ≪御紹介医⇒北村山公立病院≫ 北村山公立病院FAX申込様式第2号 胃 カ メ ラ / 超音波エコー ・ 予 約 申 込 書 平成 年 月 日 北 村 山 公 立 病 院 医 療 福 祉 連 携 室 FAX 0120(45)7075 宛 医療機関名 医 師 名 T E L F A X 患 者 様 情 報 生 年 月 日 フリガナ 氏 名 患者住所 (男 ・ 女) 明 ・ 大 年 月 日( 歳) 昭 ・ 平 〒 - TEL ( ) 北村山公立病院受診歴 □ 有り □ 無し 診察券番号( ) ※ 当院初診の場合は、保険証のコピーの添付をお願いいたします。 コメント ※ 抗凝固剤について(必須項目) ・ 抗凝固剤の服用 ( 有り:薬剤名 ・ 無し ) ・ 服用停止の指示 ( 有り ・ 無し ) ・ 抗血小板薬の服用 ( 有り:薬剤名 ・ 無し ) ・ 服用停止の指示 ( 有り ・ 無し ) ・ 服用停止できない理由 ( ) その他コメント 希望する検査(□に✔をつけてください) □ 胃カメラ(経口) / □ 超音波エコー 診察希望医師(有りの場合のみ、□に✔をつけてください) □ 有り (希望医師 ) 検査(診察)希望日(□に✔をつけてください) □ 明 日 ・ □ 一週間以内 ・ □ 一週間以降でも可 ・ □ 希望日( 月 日) ※ 御紹介いただきましてありがとうございます。 ※ 希望医師を指定した場合は、ご希望の日に予約ができない場合もあります。
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