胃カメラ・エコー ≪御紹介医⇒北村山公立病院≫ 北村山公立病院ＦＡＸ申込様式第2号胃カメラ /　超音波エコー　・　予約申込書平成　年　月　日北村山公立病院医療福祉連携室ＦＡＸ　0120（45）7075 宛医療機関名医　師　名Ｔ　Ｅ　ＬＦ　Ａ　Ｘ患　者　様　情　報生　年　月　日フリガナ氏　名患者住所（男　・　女）明　・　大年　月　日（　歳）昭　・　平〒　-　ＴＥＬ　（　）　北村山公立病院受診歴 □　有り　□　無し　診察券番号（　） ※　当院初診の場合は、保険証のコピーの添付をお願いいたします。コメント ※　抗凝固剤について（必須項目）・　抗凝固剤の服用　（　有り：薬剤名　・　無し　）　・　服用停止の指示　（　有り　・　無し　）・　抗血小板薬の服用　（　有り：薬剤名　・　無し　）　・　服用停止の指示　（　有り　・　無し　）・　服用停止できない理由　（　）その他コメント希望する検査（□に✔をつけてください） □　胃カメラ（経口）　／　□　超音波エコー診察希望医師（有りの場合のみ、□に✔をつけてください） □　有り（希望医師　）検査（診察）希望日（□に✔をつけてください） □　明　日　・　□　一週間以内　・　□　一週間以降でも可　・　□　希望日（　月　日） ※　御紹介いただきましてありがとうございます。 ※　希望医師を指定した場合は、ご希望の日に予約ができない場合もあります。