医 本 人 記 載 欄 住 所 氏 名 生年月日 師 意 見 書 大洲市 男 ・ 女 明治・大正・昭和 上記の者は、注１平成 年 年 月 月 日 歳 日現在、下記の状態にある ことを証明する。 注２平成 年 月 日 医療機関名 所 在 地 医 師 氏 名 ㊞ 医 師 ◆介護保険主治医意見書の障害高齢者の日常生活自立度 (寝 た き り 度 ) 記 載 □ Ａ１・Ａ２の状態 □ Ｂ１・Ｂ２・Ｃ１・Ｃ２の状態 欄 ◆介護保険主治医意見書の認知症高齢者の日常生活自立度 □ Ⅱａ・Ⅱｂの状態 □ Ⅲａ・Ⅲｂ・Ⅳ・Ｍの状態 ※ いずれか該当するところに☑をつけてください。 ◆ 期間 平成 ※ 年 月 頃 よ り (継 続 期 間 年 ヵ月間) いつからその状態に至ったか、期間を記入してください。 注１ こ の 日 付 は 、死 亡 、出 国 以 外 は 、原 則 と し て 所 得 税 申 告 の 対 象 と な る 年 の １ ２ 月 ３１日で記入してください。 注２ この日付は、※１以降の日付を記入してください。 ※ この意見書を書いてもらうには、別途費用がかかります。
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