A 群馬高専設立50周年 記念品等選定・デザイン考案専門委員会 群馬高専ロゴコン ～みんなで作る群馬高専 ロゴデザインコンテスト～ 作 品 応 募 用 紙 平成23年 □ 男 □ 女 学年，学科， 高専とのゆかりな ど 作品制作者 □ 男 □ 女 □ 男 □ 女 □ 男 □ 女 学年，学科， 高専とのゆかりな ど 学年，学科， 高専とのゆかりな ど 学年，学科， 高専とのゆかりな ど 代表者氏名 ㊞ FAX： E-mail： ふりがな 氏名 ふりがな 氏名 ふりがな 氏名 作品制作の意図 作品記入欄 日 ふりがな 住所（作品制作の代表者） 〒 － TEL： 月 ※枠内に作品を添付するか、直接、描いてください。 ※選考委員会記入欄 群馬高専設立50周年 記念品等選定・デザイン考案専門委員会 群馬高専ロゴコン ～みんなで作る群馬高専 ロゴデザインコンテスト～ 同 意 書・誓 約 書 著作権に関する同意書 私は群馬工業高等専門学校設置50周年記念「～皆が作る群馬高専のロゴデザイン～」に応募する にあたり、以下の条件に同意します。 ①入選作品の著作権は群馬工業高等専門学校に帰属します。 ②応募作品は群馬工業高等専門学校の判断により、設立50周年の記念品や学校の印刷物などに使われる 可能性がありますが、この場合、作品使用に関する対価は支払われることはないこと。 ③群馬工業高等専門学校の同意なく、応募作品を利用できないこと。 作品に関する誓約書 私は群馬工業高等専門学校設置50周年記念「～皆が作る群馬高専のロゴデザイン～」に応募する にあたり、以下の条件を厳守することを宣誓します。 ①応募する作品は応募者本人（またはグループ）が作成した未発表の作品であり、類似、模倣でないオリ ジナル作品であること。 ②著作権、肖像権、商標権など、他者の権利や利益を侵害していないこと。 平成23年 月 日 住所（作品制作の代表者） 〒 － TEL： FAX： E-mail： ふりがな ふりがな 氏名 氏名（作品制作の代表者） ㊞ ふりがな 氏名 ふりがな 氏名 ※選考委員会記入欄 B
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