※教育学部教育学科教科専門コース美術コース出願者のみ提出 平成 28(2016)年度 明星大学 教育学部教育学科 活動歴調査票 コース名 教科専門コース 入学試験区分 指定校制推薦入学試験 性別 フ リ ガ ナ 氏 名 在籍校 美術コース 男・女 高等学校 立 （専修学校） 西暦 生年月日 西暦 年 年 月 日 月 卒業見込 ◆美術に関する課外活動 学 年 部 活 名 高校３年 〃 ２年 〃 １年 中 学 校 ◆上記課外活動に関する特記事項 役割（部長・副部長・担当・マネージャー等） ◆ 校内外及び規模の大小を問わず、美術分野に関して、主要と思われる中学生からの 活動歴を記入すること。 年度(西暦) 内 (例)2015 年度 容 ○○高等学校文化祭 美術部作品として油絵３点を出品 活 動 歴 ◆ 審査のある展覧会・コンクール等に出品経験がある場合は、記入すること。 年度(西暦) 出品展覧会名等 成績・記録 ジャンル・作品概要等 上記のとおり相違ないことを証明します。 平成 年 月 日 学校長名 担当教員名 印 ㊞
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