AGA問 診票 一般 の 問診票 にも記入 していただいた うえ,下 記設間 にもお答え くだ さい。 何歳頃 か ら薄毛が気になるよ うに な りま したか ? ( 2. 歳頃 か ら) 薄毛 は どのタイ プに近 いです か ?丸 で囲んで くだ さい (複 数選択可 )。 M型 ● ● ● ∪型 3.両 (A型 ) ● だ ヽ 混合型 親 ,兄 弟 ,祖 父母に薄 毛の方はい らっ しゃいます か ? ( 父系 4.肝 O型 いな い ) ) 母 系 ( いる (肝 機能障害 ,慢 性肝炎な ど)は あ ります か ? ない ) いる 臓 の病気 ( ある いな い (具 体的な病名 5.AGA治 療薬 (プ ロペ シア ,フ ィナ ス テ リ ド,ザ ガー ロな ど)を 服用 した経験 は あ りますか ? ( ある ない ) )(服 用 した AGA治 療薬 (い つ頃 ACA治 療薬 を服用 した経験 の ある方 は,以 下 を ご記入 くだ さい。 服用 した ACA治 療薬 の効 き目は いかがで したか ? ( 6.問 効 いた なん ともいえない 効 かなか つた ) 診票 へ の記載 に偽 りはな く,当 ク リニ ックの AGA治 療 に同意 いただ けますか ? ( 111い いいラ L )
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