戸 籍 謄 ・ 抄 本 等 請 求 書 (郵 送 用 ) 市・区・町・村 請 所 氏 名 平成 求 住 長宛 者 年 明 大 昭 平 必要な方の戸籍 本 籍 月 日 生年月日 印 昼間に連絡が取れる電話番号 自宅・勤務先・携帯 （ 年 ） 月 日生 － 宮城県宮城郡松島町 ※ 亡くなっても筆頭者は変わりません 筆頭者名 抄本の場合は必要 な 人 の 名 前 （明・大・昭・平 年 月 日） （明・大・昭・平 年 月 日） 請求者との関係 ※請求者と必要な戸籍との関係を、請求先市区町村で保管している戸籍や除籍等で確認できない場合は、 確認できる戸籍のコピーを同封して下さい。 必 要 な 証 明 書 手 数 料 戸籍謄本（全部事項証明書） 通 １通 ４５０円 戸籍抄本（個人事項証明書） 通 １通 ４５０円 除 籍 謄 本 （ 除かれた戸籍の全部事項証明書） 通 １通 ７５０円 除 籍 抄 本 （ 除かれた戸籍の個人事項証明書） 通 １通 ７５０円 改製原戸籍 通 １通 ７５０円 戸籍の附票（全部・一部） 通 身分証明書 通 ※市区町村によって異なり ます。事前にお問い合わ せ下さい。 ※最近戸籍の届出をされた方は、届出日・届出の種類、届出をした市区町村をお書き下さい。 月 日 □ パスポート 届 □ 戸籍の届出 □ 児童扶養手当 市区町村 □ 公的年金申請 使い道 □ 名義変更など （誰のど んな証明 が必要か 具体的に 記入して 下さい) □ 相続の為 亡くなった方( （ ）と（ ) ）の関係の証明が必要 □出生から死亡まで( 通 ず つ )必 要 □婚姻から死亡まで( 通 ず つ )必 要 □死亡記載のみ必要 □( )と ( )の 関 係 の 証 明 が 必 要 □ その他 （ 注 意 ） ・ ﾌﾟﾗｲﾊﾞｼｰの 侵 害 又 は 差 別 的 な 事 柄 に つ な が る よ う な 不 当 な 請 求 に は 応 じ ら れ ま せ ん 。 ・ 偽 り そ の 他 不 正 手 段 に よ り 交 付 を 受 け た 者 は 、 刑 罰 (30 万 円 以 下 の 罰 金 )が 科 せ ら れ ま す 。 ※申請には必ず身分証明証（免許証、住民基本台帳カード、保険証等）のコピーを添付して 下さい。
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