戸籍謄本・抄本等 交付申請書（郵便申請用） 平成 年 月 日 山形県村山市長 あて どなたのものが必要ですか 本 籍 筆頭者 フリガナ 明治・大正・昭和・平成 氏 名 生年月日 年 月 日 何が必要ですか 謄本 戸 籍 抄本 （全部事項証明） （個人事項証明） 通 通 全部 戸籍の附票 一部 通 手数料 450円 抄本 除 籍 (改製原戸籍) 通 通 750円 手数料 通 通 手数料 ＊証明が必要な住所を記入してください ※400円 （証明書の種類） 手数料 身分証明書 謄本 （全部事項証明） （個人事項証明） ※400円 その他 通 ※戸籍の附票および身分証明書は市町村によって手数料が異なります。 どのようなことに使われますか (チェック☑をつけてください) □年金手続き □パスポート申請 □戸籍の届出（婚姻届、転籍届 など） □名義変更など・・・ （ ）と（ ）の関係が証明できるもの □相続など・・・ 亡くなった方（ ）について ⇒ □出生から死亡までのもの [ セット] □婚姻から死亡までのもの [ セット] □死亡記載のあるもの [ 通] □その他 （具体的に記入してください。 例：△△の兄弟姉妹が全員記載されているもの・・・など） ※最近戸籍の届出をした場合は、記入してください。 〔平成 年 月 日に〈 〉市区町村に【出生・死亡・婚姻・離婚・その他（ ）】届を提出〕 住 所 申 請 者 フリガナ 明治・大正・昭和・平成 氏 名 生年月日 ㊞ 年 月 日 ※昼間連絡のとれる電話番号を必ずご記入ください 連絡先 （ ） － 証明が必要な方との関係 □本人 □配偶者（夫、妻） □子 □孫 □父母 □祖父母 □その他（ ） *具体的に続柄を記入してください ※同封した定額小為替等を記入してください 定額小為替 ４００円 枚 ４５０円 枚 ７５０円 枚 円 枚 円 枚 郵便による申請方法のご案内 戸籍謄本・抄本や身分証明書などは、本籍地の市区町村でのみ発行します。以下の①～④ を同封のうえ、本籍地の市区町村役場にお送りください。 ①交付申請書 必要事項をもれなく記入し、押印してください。 本人または配偶者、直系親族の方が申請できます。その他の方が申請する場合、委任状 が必要です。なお、身分証明書は本人以外の方が申請する場合、委任状が必要です。 ②手数料 郵便局で『定額小為替』を手数料分購入していただき、同封してください。なお、 定額小為替には何も記入しないでください。 戸籍（謄本・抄本） 除籍（謄本・抄本） （改製原戸籍） 戸籍の附票 １通 ４５０円 １通 ７５０円 １通 ４００円（※） 身分証明書 １通 ４００円（※） ※市区町村によって異なります。 ③返信用封筒 送付先を記入し、切手を貼ってください。 なお、送付先は「④本人確認書類」に記載された住所のみとなります。 郵便の配達日数と処理日数が必要ですので、１週間ほど余裕を持って申請してください。 お急ぎの場合は、速達をご利用ください。 ④本人確認書類 申請者本人を確認できる書類（運転免許証、健康保険証、住民基本台帳カードなど） のコピーを同封してください。現住所が裏面に記載されている場合は裏面もコピーして ください。 ① ② ③ 交付申請書 定額小為替 ¥○○○ お 名 前 ④ ご 住 所 免許証等 のコピー 様 戸 籍 担 当 課 あ て 【お問い合わせ・送付先】 〒995-8666 山形県村山市中央一丁目３番６号 村山市役所市民課 市民係 電話：0237-55-2111（代） □ □ 県 ○○ ○○ 市市 役 所
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