特産品希望票

特産品希望票
平成
平内町長船橋茂久
年
月
日
殿
（申請者）
住
所
氏
名
電話番号
平内町に対するふるさと納税にあたり、次のとおり特産品を希望いたします。
○希望する特産品
希望される特産品を下表に記入してください。なお、個数については、寄附金額１
万円ごとに特産品１点（１０万円以上の場合は、商品１０点まで）となります。
番号
特産品等の名称
数量
番号
特産品等の名称
数量
活ほたて
ほたて塩焼き
１箱
11
１
３ｋｇ
ほたて干し貝柱
ほたてカレー（中辛・甘口）
12
２
１００ｇ
シチューセット×各１箱
ほたてマヨネーズ
ほたて松前漬け
１箱
13
３
３ピース
蒸しベビーホタテ
ほたて黄金漬け
１箱
14
４
５００ｇ×２袋
ほたてバターパイ
ほたて塩辛
２本
15
５
２箱
ほたて冷凍貝柱
ほたて焼
３袋
16
６
１箱
磯焼ほたて貝
ほたてかまぼこ
３本
17
７
２袋
ほたてソフト（チー
ほたてジャンジャン３本
18
８
ズ・塩×各１袋）
子持ちほたて昆布
ほたて十万石
19
９
２箱
５個入り×２袋
みそ貝焼きの素
ほたてラーメン
10
20
貝殻セット
３食入り×２パック
○配送希望日時（希望日を記入の上、希望時間帯に○印）
平成
年
月
日
午前中
12～14 時
14～16 時
16～18 時
18～20 時
20～21 時
※配送希望日は本票を役場に送付する日から１０日以降として下さるようお願いします。

Download Report