麻生グローバルイングリッシュ・プログラム申込書

別紙2
麻生グローバルイングリッシュ・プログラム申込書
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●記入日：　20 年　月　日
ふりがな
性別
氏名
男　・　女
20　年　月　日生まれ（満　歳）
生年月日
ふりがな
〒
現住所
ご自宅の電話番号
※市外局番からご記入下さい
Eメールアドレス
※ファイルが受信できるアドレスをご記入下さい
ふりがな
緊急連絡先（携帯番号等）
保護者／親権者
氏名
保護者の同意
□
本プログラムの参加に同意します。
在籍学校名
学年
年
※現在もっている英語資格を記入して下さい（例：英検5級）
英語資格
英語能力について（あてはまるものに○を記入）
読む
長編小説などの本
を読むことができる
短い物語などの本を
読むことができる
絵本など簡単な文章を
読むことができる
まったくの初心者
書く
作文などで自分の意見
を書くことができる
簡単な短い文章を
書くことができる
単語が書ける程度
まったくの初心者
聞く
日常会話を聞き取る
ことができる
簡単な短い会話を
聞き取ることができる
単語聞き取れる程度
まったくの初心者
話す
自分の意志を表現
することができる
自分の趣味・日課に
ついて話すことができる
簡単なあいさつ、
自己紹介ができる
まったくの初心者
●なぜ本プログラムを受けたいと思いましたか。（※本人が記入して下さい）
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●あなたの将来の夢や希望は何ですか。（※本人が記入して下さい）
●英語が話せるようになったら、何をしたいですか。（※本人が記入して下さい）
●あなたが興味を持っている海外のニュースや出来事は何ですか。（※本人が記入して下さい）
●現在、あなたが学校以外で興味を持って勉強していることは何ですか。（※本人が記入して下さい）
●外国の人と交流した経験がある場合は、その時にあなたが感じたことについて教えて下さい。（※本人が記入して下さい）
●本プログラムへの申し込みにあたり、保護者の方からコメントがあればご記入下さい。（※保護者が記入して下さい）
※ご記入いただいた個人情報は、本プログラムの運営（連絡・管理）に限り利用し、目的外に利用することはございません。
ご応募ありがとうございました。
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