様式１
横 浜 労 災 病 院 看 護 学 生 奨 学 金 貸 与 申 請 書
（申請人欄）
私は、貴労災病院の看護学生奨学金を貸与くださるよう誓約書を添えて申請します。
記
（氏名）
（名称）
（１）
（２）
（生年月日）昭和・平成
年
月
日
歳
申請人の
（現住所）
在学する
養成機関
申請人の（（２）の養成期間への入学年月）
平成
年
の
月
（（２）の養成期間への卒業年月）
平成
（３）
貸
与
申
請
金
額
事
項
貸
与
期
間
平成
年
月
年
（種別）
月
月額
平成
（所在地）
円
年
月
日から平成
年
月
日
日
（申請人氏名）
横浜労災病院長
殿
印
（保証人欄）
私は、上記申請人
が奨学金を貸与されることになりましたうえは、
申請人と連帯して所定の義務を履行します。
平成
年
月
日
住
所
申請人との関係
氏名
横浜労災病院長
備
考
殿
保証人は、独立の生計を営む成人とすること。申請人が未成年者であるときは、
その保証人は、親権者たる父母又は後見人とすること。
印