様式１
現　場　代　理　人　兼　務　申　請　書
平成　年　月　日
坂　井　市　長
様
受注者
住　所:
商号または名称:
代表者名:
印
坂井市発注の下記工事に係る現場代理人を兼務配置したいので、届け出ます。
なお、下記工事の施工に当たっては、関係法令等を遵守し、安全管理および工程管理に
留意します。
記
現場代理人
氏名
生年月日
住所
連絡先
工
施
兼務させる予定の 工
工事
請
事
工
名
地
係
期自
負
金
至
額
工 事 担 当 課
監 督 職 員 名
工
施
兼務する工事
事
工
名
地
工
請
係
期自
負
金
額
工 事 担 当 課
監 督 職 員 名
※1　兼務する工事の契約書（写し）を添付してください。
至

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