第１号様式（第６条関係） 白河市三世代同居・近居支援補助金交付申請書 年 月 日 白河市長 〒 － 〔住所〕 ふりがな 申請者〔氏名〕 印 〔電話〕 （ ） － 〔日中連絡先〕（ ） － 白河市三世代同居・近居支援補助金交付要綱第６条の規定により、下記の住宅について 住宅取得・増改築リフォーム工事に係る補助を申請します。 １ 対象の工事について 住宅の所在地 白河市 用途 専用住宅 ・ 併用住宅（併用用途： 構造／階数 造 １階建て ・ ２階建て 建築確認年月日・ 番号 施 工 業 者 ） 年 ・ ３階建て ・（ 月 ） 日 番 不明（理由： ） 所在地 業者名 電話番号 （ ） - 補助対象工事内容 市の他の補助金活用 状況 （過去に受けたもの も含む） □高齢者にやさしい住まいづくり助成事業（ □公共下水道水洗化改造等補助事業（ □景観まちづくり補助金（ 年度） □太陽光発電システム導入促進事業補助金（ □その他（ 年度） 年度） 年度） ） 国、県等のその他の補 助金活用状況 対象の区分 新築住宅取得 ・ 同居等の区分 同居 ・ 加算予定 市外からの転入世帯 中古住宅取得 ・ 増改築リフォーム工事 近居 ・ 中心市街地居住 ・ 補助金の対象年度 市内業者施工 年度 転入又は転居届出日 年 月 日 居住開始年月日 年 月 日 補助対象経費 金 円 ■住宅取得補助金の場合のみ記入 住宅取得年月日 年 月 日 年 月 日 ■増改築リフォーム補助金の場合のみ記入 工事完了日 ２ 補助金額について 申請補助金額 金 円（加算額を含む） ３ 世帯員について （１）子世帯 申請者との続柄 （ ふ り が な ） 氏 名 （ 生年月日 年齢 ） 明・大・昭・平 歳 （ ） ） ） ） 月 日 年 月 日 年 月 日 月 日 明・大・昭・平 歳 現住所 年 明・大・昭・平 歳 （ 日 明・大・昭・平 歳 （ 月 明・大・昭・平 歳 （ 年 （〒 － ） 転居前住所（〒 － ） 年 （２）親世帯 申請者との続柄 （ ふ り が な ） 氏 名 （ 生年月日 年齢 ） 明・大・昭・平 歳 （ ） ） ） ） 月 日 年 月 日 年 月 日 月 日 明・大・昭・平 歳 現住所 年 明・大・昭・平 歳 （ 日 明・大・昭・平 歳 （ 月 明・大・昭・平 歳 （ 年 （〒 － ） 転居前住所（〒 － ） 年
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