様式１ 投 票 用 紙 及 び 不 在 者 投 票 用 封 筒 の 請 求 依 頼 書 所在地 病院長 様 平成２８年７月１０日執行の第２４回参議院議員通常選挙において不在者投票を行いたいので投票用紙及び不在者投票用封筒の 請求を依頼します。 請求依頼 年月日 現 住 所 選挙人名簿に記載さ れ て い る 住 所 室 名 氏 名 生年月日 押印欄 不在者投票 管理者確認欄 ※不在者投票管理者確認欄 不在者投票管理者は、選挙人の請求依頼を確認し、押印 （私印） すること。口頭等での依頼の場合は、 併せてその旨記載すること。 様式１ 投 票 用 紙 及 び 不 在 者 投 票 用 封 筒 の 請 求 依 頼 書 所在地 施設長 様 平成２８年７月１０日執行の第２４回参議院議員通常選挙において不在者投票を行いたいので投票用紙及び不在者投票用封筒の 請求を依頼します。 請求依頼 年月日 現 住 所 選挙人名簿に記載さ れ て い る 住 所 室 名 氏 名 生年月日 押印欄 不在者投票 管理者確認欄 ※不在者投票管理者確認欄 不在者投票管理者は、選挙人の請求依頼を確認し、押印 （私印） すること。口頭等での依頼の場合は、 併せてその旨記載すること。
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