シリーズ COPD 安定期COPDの管理における増悪予防の重要性結核予防会複十字病院吉田直之呼吸ケアリハビリセンター長　はじめにの既往が最も強力な予測因子であることが明らかとわが国では，がん・循環器疾患・糖尿病の 3 疾患なった（表 1 ）。この結果は，過去の欧米からの報告が生活習慣病として位置づけられていたが，2012年と同様であった。GOLD※2010までは気流閉塞の重症度にCOPD （慢性閉塞性肺疾患）が加わり 4 疾患と度に従って安定期COPDの管理が行われていたが，なった。COPDは長期にわたる「喫煙」という生活このエビデンスが拠り所となりGOLD2011から過去習慣により生じる慢性の炎症性肺疾患である。症状 1 年の増悪歴がCOPDの重症度の評価項目として加として徐々に進行する息切れが必発で，時に慢性のわった。さらにGOLD2014では，増悪歴がたとえ 1 咳・痰が加わる。疾患の発見が遅れることで息切れ回であっても入院治療を受けていればより増悪リスが強くなり，QOL（生活の質）が低下する。さらに，クの高いグループに入るとされている。呼吸機能低下の進行と虚血性心疾患などの全身併存このように，安定期COPDの管理において増悪リ症により生命予後が悪化する。2000年の日本でのスクが今まで以上に強調されるようになり，患者の COPDによる死亡数は約13,000人で総死亡の1.3％に QOLと生命予後の悪化を防ぐという観点から，増悪当たり，死亡原因の第10位である。10年後の2010年の予防が重要な戦略となっている。には死亡数が16,000人を超えて第 9 位となっており，死亡順位は今後さらに上がっていくことが予想され増悪の予防る。そして，患者のQOLと生命予後の悪化に強く関では，息切れなどの呼吸器症状，気流閉塞の重症度，連するのがCOPDの増悪である。今回は，COPDの増悪歴から増悪リスクが最も高いと判定された患者増悪とその予防について述べる。が必ず増悪を起こすかというと決してそうではない。自己管理を適切に行うことで予防が可能となる。禁 12 COPDの増悪煙，ワクチン接種，薬物療法（特に長時間作用性気 COPDの増悪とは，「息切れの増加，咳や喀痰の増管支拡張薬の吸入）が増悪予防に有用とされている加，胸部不快感・違和感の出現あるいは増強などをが，それだけでは十分とは言えない。特に，COPD 認め，安定期の治療の変更または追加が必要となるの特徴である気流閉塞は薬物療法を行ってもなくな状態」と定義される。増悪の原因で最も多いのは，ることはなく，息切れは残ってしまう。慢性呼吸器ウイルス性の上気道感染および気管より末梢の下気疾患では息切れのために日常生活で動くことを嫌が道の感染である。なぜ増悪に注意が必要かというと，る患者が多いが，COPDでは動かない（身体活動量患者の生命予後に与える影響が極めて大きいというの少ない）患者ほど息切れが強くなりやすく，増悪ことが挙げられる。特に，入院が必要となるようなで入院する頻度が高い 2, 3 ）ことがわかっている。し重症の増悪を起こすことで死亡率が高くなる 1 ）。複かし，このような悪循環は規則的な運動で断ち切る十字病院に増悪で入院したCOPD患者63名についてことができる。複十字病院呼吸ケアリハビリセンター増悪入院のリスク因子を調査したところ，増悪入院では，2009年 6 月の開設以来，COPD患者に対して 11 / 2014　複十字　No.359 疾患の 2 次予防（疾患の進行抑制，増悪予防，生命薬吸入などの薬物療法や酸素療法が主治医の指示通予後の改善）と 3 次予防（息切れの軽減，運動耐容りにできていない場合，まずそれを正すことが必要能およびQOLの改善）を目的に，運動療法を中心とである。これらの治療を適切に行うことで運動療法した外来呼吸リハビリテーションを行っている。グの効果が上がり，増悪予防が可能となることを忘れラフに示すように， 3 カ月のプログラムで息切れがてはならない。軽減し 6 分間歩行距離が有意に伸び（図 1 ），QOL も有意に改善している（図 2 ）がわかる。この効果を維持することが身体活動量の増加，延いては生命予後の改善をもたらすのである。 ※GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseaseの略。 WHOとNHLBIの共同プロジェクトに世界中の医療専門家が協力する形で始まった活動。その活動は医療従事者だけでなく一般社会を対象にしており，①COPDについての認識と理解を高める，②COPDの診断・管理・予防についてその方法を向上させる，③COPDに関する研究を促進させる―が目的である。参考文献終わりに COPDにおいて運動療法は，薬物療法や酸素療法の補完代替治療ではなく，これらの治療と並んで同時に行うべきものである。しかし，決して薬物療法・酸素療法に取って代わるものではない。気管支拡張 1 ）Soler-Cataluña JJ, et al. Severe acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2005; 60: 925-931. 2 ）Reardon JZ, et al. Functional status and quality of life in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Med 2006; 119（10 Suppl 1 ）: 32-37. 3 ）Garcia-Aymerich J, et al. Regular physical activity reduces hospital admission and mortality in chronic obstructive pulmonary disease : a population based cohort study . Thorax 2006; 61: 772-778. COPD増悪再入院のリスク因子表1 リスク因子調整オッズ比（95% 信頼区間） P値過去1年間での増悪入院の既往 22.17（3.73－131.7） 0.0007 Charlson Comorbidity Index ≥ 2 17.71（2.71－115.6） 0.003 複十字病院にCOPDの増悪で入院した63名の患者を対象とした。 Charlson Comorbidity Index: 合併症を持った慢性疾患患者の生命予後を予測する指数で，合併症を死亡リスクで点数化したもの。点数が高いほど死亡率が高くなる。図1 運動療法の運動耐容能に対する効果図2 運動療法のQOLに対する効果 46 44 42 40 38 36 34 SGRQスコア COPD患者25名に対し 3 カ月の運動療法を行った結果， 6 分間歩行距離が50m延長した。欧米からの報告では，介入後の歩行距離延長が25～50ｍ以上になると臨床的に有意とされる。運動療法前 3カ月後 44.2 37.6 COPD患者25名に対し 3 カ月の運動療法を行った結果， SGRQスコアが6.6低下した。SGRQという尺度では，介入後のスコア低下が 4 以上になるとQOLが有意に向上したとされる。 11 / 2014　複十字　No.359 13