延長保育申請書（申請・変更）

平成　年　月　日
延長保育申請書（申請・変更）
社会福祉法人長幼会
玉川保育園園長　様
保護者　住所
氏名
電話番号　－　－
ふりがな
性　別
園児名
男・女
ふりがな
性　別
園児名
男・女
ふりがな
性　別
園児名
男・女
現　ク　ラ　ス
生　年　月　日
平成　年　月　日
現　ク　ラ　ス
生　年　月　日
平成　年　月　日
現　ク　ラ　ス
生　年　月　日
平成　年　月　日
平成　年　月　日より、保育時間を次のように（申請・変更）します。
１　申請理由
【延長保育申請、変更の理由】
就　労　時　間
父
母
通　勤　時　間
平日　時　分　～　時　分
分　土曜日　時　分　～　時　分
平日　時　分　～　時　分
分　土曜日　時　分　～　時　分
時間外勤務日数
月平均　日
時　分　まで
月平均　日
時　分　まで
２　延長保育時間
※18時以降　延長保育を利用される方は捕食代 1,000円を頂きます。
延長保育を利用する時間に ○ をし、短時間認定の方は時間も記入してください。
区分　ご利用時間に ○
休止・中止は　×
保　育　時　間
３０分延長　（18：00～18：30）　1,000円
１時間延長（18：00～19：00）　2,000円
標準時間認定
１時間３０分延長（18：00～19：30）　3,000円
２時間延長　（18：00～20：00）　4,000円
（利用時間の記入をお願いします）
短時間認定
（9:00～17：00外）
３０分1単位
（1単位1,000円）
×
単位＝
時間分　：　～　：
：　～　：
（延長合計時間の記入をお願いします） 18時以降の延長保育は捕食代+1000円です
３　夕食
※１食３００円になります。
延長保育で１９：００以降まで利用する方は、夕食の申し込みができます。どちらかに○をつけてください。
夕食を
（　）申し込みます
（　）申し込みません

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