潜水士受験講座申込書 受講 希望地 平成 年 月 日 必ずご記入ください。 会場 申込者氏名： 印 ※受験申請に必要です。 必ず全て記入してください。 ローマ字 フリガナ 性別 姓 名 氏 名 男・女 （県名のみ） 本 籍 都 府 生年 昭 和 道 県 月日 平 成 年 月 日（ 歳） 現住所 フリガナ - 都 府 道 県 マンション･アパート名等までご記入ください。 現住所 市 郡 区 携帯： （ ） ＴＥＬ： （ ） FAX ： （ ） - 都 府 道 県 番地・マンション名等までご記入ください。 市 郡 区 勤務先 住 所 ＴＥＬ： （ ） 勤務先名： 受講 希望日 第 回 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 潜水士 テキスト ご注意 ＦＡＸ： （ ） 要 ・ 不要 要に○を された方のみ 事前送付希望 ・ 当日渡し希望 *潜水士テキストが、事前に必要な方は 「事前送付希望」 に ○印をお願いします。 ご入金・書類確認後、＜レターパック360＞にてご送付いた します。 （テキスト代＋送料のご入金がない場合は、「事前送付希望」に ○印をされていても、発送できませんので、あらかじめご了承ください） *「当日渡し希望」に○印をされた方は、開講日の受付時に、お渡しいたします。 *不要に○印を付けられた方は、当日テキストをお忘れなきよう、ご持参ください。 受験申請 手続き 代行申請 ・ 自己申請 代行申請 希望地 関東会場 近畿会場 千葉県市原市能満 兵庫県加古川市神野町 *潜水士国家試験の受験申請をご自身で行う方は ｢自己申請｣に○印を付けて下さい。 *潜水士国家試験の受験申請を尾道海技学院ご依頼される方は ｢代行申請｣に○印を付 けて下さい。 代行申請ご希望の方は、写真(縦3cm横2.4cm)・運転免許証のコピーもしくは 住民票（ 現住所が確認できる物 )のご提出をお願い致します。 中国四国会場 九州会場 広島県福山市新涯町 ＜尾道会場＞受講の方は、 福岡県久留米市東合川 自動的にこちらで受験となります。 ※注意 ： 以下、尾道会場潜水士講習会にご参加希望の方のみご記入ください。 宿 泊 要 ・ 不要 客室選択 禁煙室 ・ 喫煙室 前宿泊 要 ・ 不要 ※宿泊先ホテルによっては、客室選択が、ご希望添えない場合も ありますので、あらかじめご了承ください。 以下、記入しないでください。 写 真 住・運 入金日 ￥ 月 日（ ） ＠ ＠ ＠ ＠ ＠ 受付通知送付 電話 通知 / FAX レターパック ※この申込書に記載された個人情報に付いては、当学院で実施している他の関連講習等の、ご案内送付に使用させていただく場合があります。
© Copyright 2024 ExpyDoc
