様式第２（受講申込書） 協業組合三交モータース商会 写 真 太平建機講習センター 車両系建設機械（解体用）運転技能講習 受 受 講 者 に 関 す る 事 項 （３ｃｍ×２．５ｃｍ） 講 申 込 書 ふりがな 昭 氏 平 名 本籍（都道府県まで） 住 年 ℡ （ ） ℡ （ ） 職業（勤務先名） 勤務先住所 修了証 車両系建設機械 運転経験の有無 車両系建設機械（整地等）・（基礎工事用）・不整地運搬車 有 交付年月日 り 有 年 月 日 修了証№ 種類 トラクターショベル・ドラグショベル・ブルドーザー・その他（ ） メーカー（ ） ）型式（ 製造年月又は製造番号（ 部 日生 都・道・府・県 所 運転技能講習 一 月 自動車免許 免 種類（ 有 ）機体重量（ ）交付 年 無 無 ｔ） 月 日 免許証№ 無 上記の者は（労働安全衛生法施行令第２０条第１２号・労働安全 り 除 衛生規則第３６条第９号）に規定する車両系建設機械の運転業務 の に、下記のとおり従事したことを証明する。 資 格 に 自 証明欄 年 関 住所 す 会社名 る 氏名 事 項 講習期間 年 月 日～至 年 ヶ月 月 日 年 月 日の間 印 年 月 日から 年 月 日まで 実施管理 料金収納印 コース 者確認印 運転免許証等免除規定証明書類貼付欄
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