様式第２号 大川市空き店舗等情報登録書 平成 年 月 日 大川市長 様 申請者 住所 〒 氏名 印 電話番号 E-mail 大川市空き店舗等情報登録制度要綱第 5 条の規定により、次のとおり空き店舗等の情報を提出します。 また、登録情報を公開し、希望者には申請者氏名および電話番号を提供することに同意します。 空き店舗等の種類 申込者の権利関係 所 立 地 在 地 接面道路 空き店舗 ・ 工場 ・土地及び建物の所有者 幅員 ・ 倉庫 ・ 空き地 ・建物の所有者（土地は賃貸借） ・その他 ｍ １ 売却したい 価 格 等 賃貸・売却希望価格 １ 賃貸希望価格 ２ その他賃貸条件 ３ 売却希望価格 積（㎡） 工房 大川市 賃貸又は売却の別 面 ・ ２ 貸したい １Ｆ ㎡ 合計 ㎡ 円／月 円 ２Ｆ ㎡ ３Ｆ以上 ㎡ 建築構造 築年月日 間 口（ｍ） 改装等の条件 物 件 概 要 空 き 店 舗 等 電気 有 ・ 無 厨房 水道 有 ・ 無 駐車場 ガス 有 ・ 無 トイレ 有 ・ 無 有 有（ ・ 無 台） ・ 無 設備状況 その他 空く前の業種 空いた時期 使用可能な機材等 地目及び面積（㎡） 空 き 地 土地の形状等 空く前の 利用形態 ※ 当該土地の位置図を添付してください。後日外観を撮影させていただきＨＰ等へ公開いたしま す。また、空き店舗等の登録は、裏面に間取図を書いてください。 ※ 登録情報は大川市個人情報保護条例に基づき適切に管理し、当該業務にのみ使用いたします。 （裏面） 空き店舗等の間取図
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