（同籍者あり）外国人との婚姻による氏の変更届

（戸籍に同籍するものが居る場合の記　載　例）
外国人との婚姻に
よる氏の変更届
受　理　平成　年　月　日
第　号
平成〇〇年●●月△△日届出送　付　平成　年　月　日
第　号
在ミュンヘン日本国総領事殿書類調査　戸籍記載　記載調査　調査票　附票　住民票　通知
（よみかた）
氏を変更する人　の　氏　名
やまもと　あけみ
氏
（変更前）
名
山本
明美
昭和　〇〇年　●月　△日生
ドイツ連邦共和国バイエルン州アウグスブルク市ベルリナーシュトラーセ
住　所
11番地
ステファン　ゲーリング　東京都世田谷区大原１丁目３３番
世帯主の氏名
本　籍
（よみかた）
氏
筆頭者
の氏名
変更前
山本　明美
変更後
山　本
氏
配偶者の氏名
婚姻年月日
ステファン
ゲーリング
名
ゲーリング
平成　〇〇年　●月　△△日
（氏を変更する人の戸籍に他の人がある場合のみ書いてください）
氏を変更した　後の本籍
東京都目黒区上目黒1丁目３３番
次の人の父母欄の氏を更正してください
そ
同じ戸籍にある　長男　一郎
の
※※　氏変更前の戸籍に在籍している子が、母の外国人配偶者の氏に変更された新戸籍に
入籍することを希望する場合は、「入籍届」を提出して下さい。
他
届　出　人　署名拇印　（変更前の氏名）
山本　明美　（印）
(注）届出人署名の後ろに、印鑑又は拇印を押印して下さい。
◎　拇印の場合は、右手親指でお願いします。スタンプの色は赤でも黒でも結構です。

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