申
〔
出
書
婚姻解消事由（死亡事項）
の記載方に関する申出書
平成
年
受 付 平成
月
月
第
〕
日
号
送 付 平成
年
月
第
日 申出
長
年
日
号
書 類調査 戸 籍記 載 記載調査
殿
公 館 印
附
票
（氏）
通
知
住 民 票
（名）
死 亡 者 の 氏 名
死亡者の生年月日
西暦
年
月
日
死 亡 者 の 住 所
死 亡 者 の 国 籍
上記の者は、平成
年
月
日 午前
午後
（場所）
時
分
国
（死亡原因）
番地において
夫
に よ り 死 亡 し た の で 、 私 の 戸 籍 に婚 姻解 消 事 由 と し て 、
の死 亡 事 項 を 記 載 願 い た く 、
妻
死 亡 を 証 す る 書 面 を 添 え て 申 出 しま す。
添
付
書
類
住
所
本
籍
申
筆 頭 者 の 氏 名
出
（よみかた）
生存配偶者の氏名
印
人
生
年
月
日
（届出人の連絡先及び電話番号
年
月
日
）