申 〔 出 書 婚姻解消事由（死亡事項） の記載方に関する申出書 平成 年 受 付 平成 月 月 第 〕 日 号 送 付 平成 年 月 第 日 申出 長 年 日 号 書 類調査 戸 籍記 載 記載調査 殿 公 館 印 附 票 （氏） 通 知 住 民 票 （名） 死 亡 者 の 氏 名 死亡者の生年月日 西暦 年 月 日 死 亡 者 の 住 所 死 亡 者 の 国 籍 上記の者は、平成 年 月 日 午前 午後 （場所） 時 分 国 （死亡原因） 番地において 夫 に よ り 死 亡 し た の で 、 私 の 戸 籍 に婚 姻解 消 事 由 と し て 、 の死 亡 事 項 を 記 載 願 い た く 、 妻 死 亡 を 証 す る 書 面 を 添 え て 申 出 しま す。 添 付 書 類 住 所 本 籍 申 筆 頭 者 の 氏 名 出 （よみかた） 生存配偶者の氏名 印 人 生 年 月 日 （届出人の連絡先及び電話番号 年 月 日 ）
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