H28家庭状況申立書兼調査票【転園用】 [PDFファイル／194KB]

平成２８年度
※　転　園　用
家庭状況申立書兼調査票
※
在園中の施設名
児童氏名
保護者署名
認定申請・入所申し込みにあたり下記のとおり申立てます。
○祖父母の状況
同居，別居問わず，該当する箇所に記入してください。
氏名（
）住所（
）　年齢（　）歳
□就労勤務先名（　）　勤務先℡（　）
就労状況（平均）　週（　）日，１日（　）時間　祖父
□疾病病名（
□死別
□離別
）
入院・外来（　）年（　）月～
□介護被介護者名（
児童との続柄（
診療機関名（
）
外来回数（月　回）
）
被介護者住所（
）
）
介護理由・病名等（
）
□その他状況（具体的に）：
□無職
父方
氏名（
）住所（
）　年齢（　）歳
□就労勤務先名（　）　勤務先℡（　）
就労状況（平均）　週（　）日，１日（　）時間　祖母
□疾病病名（
□死別
□離別
）
入院・外来（　）年（　）月～
□介護被介護者名（
児童との続柄（
診療機関名（
）
外来回数（月　回）
）
被介護者住所（
）
）
介護理由・病名等（
）
□その他状況（具体的に）：
□無職
氏名（
）住所（
）　年齢（　）歳
□就労勤務先名（　）　勤務先℡（　）
就労状況（平均）　週（　）日，１日（　）時間　祖父
□疾病病名（
□死別
□離別
）
入院・外来（　）年（　）月～
□介護被介護者名（
児童との続柄（
診療機関名（
）
外来回数（月　回）
）
被介護者住所（
）
）
介護理由・病名等（
）
□その他状況（具体的に）：
□無職
母方
氏名（
）住所（
）　年齢（　）歳
□就労勤務先名（　）　勤務先℡（　）
就労状況（平均）　週（　）日，１日（　）時間　祖母
□疾病病名（
□死別
□離別
）
入院・外来（　）年（　）月～
□介護被介護者名（
児童との続柄（
診療機関名（
）
外来回数（月　回）
）
被介護者住所（
）
）
介護理由・病名等（
）
□その他状況（具体的に）：
□無職
（※裏面もご記入ください）
＊必要に応じて，証明書等の提出を求めます。
＊65歳未満の無職で特に保育ができない理由がない同居の祖父母がいる場合，保育所入所の資格はありません。
＊上記の内容に虚偽等の記載があった場合，入所の取消をすることがありますので承知願います。
申込み児童の現状
□　認可保育所に入所中　（保育所名　）
●病気や障害　無　・　有　（病名や障害　）
申込み児童の状態
*病気等をお持ちの場合
専門医等の意見書をもと
に、面接等を行い、入所
できるか判断します。
＊有の方（※診断書・手帳等の写しを添付）
・日常生活での制限
無　・有（　）
・療育手帳，身体障害者手帳
無　・有（療育　判定　・　身体　級　）
・特別児童扶養手当の受給
無　・有（　級）
●食物アレルギー　無　・　有
兄弟同時申し込み
主な送迎者
主な送迎方法
同世帯の障害者の
有無（申込児童・両親
以外）
□兄弟同時での申し込み（２人，３人，４人以上）
※同じ保育所で，同時入所可能な保育所での入所調整となります。
父　・　母　・　祖父　・　祖母　・　その他（　）
自動車　・　バイク　・　自転車　・　園バス　・　徒歩　・　その他（　）
居ない　・　居る
※居る場合右欄記入
例：児童の兄弟
※有の場合は別紙「食物アレルギーに関する調査票」が必要です。
※要手帳等写　氏名
手帳等の種類　身体　・　精神　・　療育　・　無
障害基礎年金の受給　無　・　有
特別児童扶養手当の受給　無　・　有
申込児童の兄弟（未就学児）で，幼稚園，認定こども園，特別支援学校幼稚部，
就学前の
兄弟の確認
情緒障害児短期治療施設通所部に入所（園）または児童発達支援等を利用して
いる方がいますか？
居ない　・　居る
氏名（　）生年月日（　年　月　日）
幼稚園名・施設名　（　）　平成（　）年（　）月から入所（園）

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