（別紙－２）
ＦＡＸ：０２９－２４４－４４６３
（一社）茨城県福祉サービス振興会 行
平成２７年度「腰痛予防指導者養成研修」申込書
【申込日】平成 28 年
月
日
＊この研修は３日間のコースとしておりますので、できるだけ全日程参加されるよう
お願いします。ただし、同一人の参加が困難な場合は、同一施設から代理の方の参加
も認めることとします。
参加者名
受講日
職 種
（楷書でご記入ください）
3 月 9 日（水）
3 月 16 日（水）
3 月 20 日（日）
＊受講決定通知は、ＦＡＸでお送りしますので必ずご記入ください。
勤務先名
住 所
（勤務先）
電
〒
話
緊急連絡先
（携帯番号）
ＦＡＸ
＊急な変更時に連絡可能な番号
＊お預かり致しました個人情報は、個人情報保護法を順守し、研修の受講者管理、受
講証の作成、次回研修等の連絡のみに使用いたします。
＊定員超過の場合は、お断りさせていただく場合もありますのでご了承ください。
【お問い合わせ】ＴＥＬ：０２９－２４４－４４２５