記載例>

不在者投票請求書兼宣誓書
氏
名
別保
記載例
太郎
住所
送
付
先
北海道札幌市中央区○○○○１－１－１　○○アパート○○号室
生年月日（性別）大正・昭和・平成　（
）
年　月 ○○
日生
○○
○○
（男･女）
－
連絡先電話番号
※　職場・携帯電話等連絡のつきやすい番号を記載してください
現
住
所
（送付先と異なる場合に記
載してください。）
※入場券の送付先と現住所が異なる場合は記載してください
選挙人名簿に記載
釧路郡釧路町
されている住所
別保１－１
私は、下記の事由により平成２７年１０月１８日執行の釧路町議会議員選挙の当日、
自ら投票所に行って投票することができない見込みであるため不在者投票を行いたい
ので、投票用紙及び封筒を交付されるよう請求します｡
※次の１から５のいずれかに○を付して下さい。
ア．仕事イ．学業ウ．地域行事の役員エ．本人又は親族の冠婚葬祭
1
オ．その他（
）に従事
〔※上のアからオのいずれかに○を付して下さい。オの場合は具体的に記載して下さい。〕
１以外の用事又は事故のため、
2
ア．本市町村以外に外出・旅行・滞在　イ．本市町村内（
）に外出・旅行・滞在
〔※上のアからイのいずれかに○を付して下さい。イの場合は具体的に記載して下さい。〕
ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
イ．監獄等に収容
3
〔※上のアからイのいずれかに○を付して下さい。〕
4
5
交通至難の島等（
）に居住・滞在　（具体的に記載して下さい｡）
住所移転のため、本市町村以外に居住
平成２７年１０月　日
○○
釧路町選挙管理委員会委員長　様
※いずれかに○印をつけてください
この欄は記入しないでください
上記は真実であることを誓います。
事務局確認欄
受付番号
男
女
－　－　投票区･
頁･番号
交付
H27 年 10 月
年月日
日
交付事由１･２･３･４･５
交付の
方法
名簿抄本
町議会議員
直接・郵送
原本投票１投票2 期前

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